zaterdag 18 oktober 2008

Eind oktober verschijnt het boek Controverse over de notie van de “gedragsstoornis” bij kinderen. Deze publicatie moet een tweede hoogtepunt worden in de strijd die Forumpsy.be voert tegen een al te eenzijdige visie op kinderen die met ernstige moeilijkheden kampen om zich binnen het sociale veld te handhaven.

Historiek & inhoud

U herinnert zich wellicht nog de eerste actie van Forumpsy.be: een nationale meeting op 14 juni 2008 in het Paleis voor Schone Kunsten te Brussel. Inzet: het sensibiliseren van de intellectuele opinie via een kritische bevraging van de notie van de “gedragsstoornis”. Zo’n dertigtal academici, wetenschappers, praktijkwerkers (psychologen, pedagogen, sociaal agogen, medici), kunstenaars en filosofen namen het woord en droegen elk vanuit hun eigen invalshoek, bij tot de problematisering van deze notie en tot het openen van andere perspectieven.
In Controverse kan U al deze teksten (in de taal waarin ze oorspronkelijk werden uitgesproken) nog eens rustig nalezen. Voorts vindt U er, onder andere, een gedetailleerd verslag van de Meeting, de besluiten en actiepunten en enkele documenten die de notie van de “gedragsstoornis” dieper uitspitten.

Kostprijs & betalingsmodaliteit

Het boek kost 20 euro en U kan het via overschrijving bekomen. Indien U dit doet voor 1 november, wordt het boek zonder bijkomende verzendingskosten opgestuurd. Na het verstrijken van deze datum bedraagt de totale kostprijs 25 euro.
Opgelet, wie een abonnement heeft op Quarto, zal het boek gratis via Quarto ontvangen.

Gelieve bij de storting van het bedrag het adres te vermelden waarop U het boek wenst te ontvangen indien dit adres afwijkt van de opdrachtgever.

· Nederlandstaligen storten het bedrag op de rekening van “Kring voor Psychoanalyse van de NLS vzw - publicaties”:
380-0199181-14. (IBAN: BE94 3800 1991 8114 - BIC: BBRUBEBB)
Melding: Controverse.

woensdag 3 september 2008

Verslag

NATIONALE MEETING

“LUISTER EERST NAAR WAT MIJN GEDRAG VERZWIJGT, VOOR JE HET WEGVEEGT”

verslag door Lieve Billiet

Bezorgdheid

Op 14 juni jongstleden had in Brussel, in het Paleis voor Schone Kunsten, een nationale meeting plaats. Deze meeting was het voorlopig orgelpunt van een campagne die enkele weken eerder was gestart, op initiatief van de Association de la Cause freudienne-Belgique en de Kring voor Psychoanalyse van de New Lacanian School, die zich verenigd hadden in het platform forumpsy. Aanleiding voor deze campagne was de kennisname van een lopend onderzoek inzake ‘Gedragsstoornissen bij kinderen en adolescenten’ door de Hoge Gezondheidsraad. [1] Gelet op de conclusies van gelijkaardige onderzoeken in onze buurlanden en op de politieke besluiten waar ze daar intussen aanleiding toe gaven, kon dit onderzoek niet anders dan ongerustheid wekken. Het leek de initiatiefnemers dan ook tijd actie te ondernemen. De inzet van de actie: het in vraag stellen van de notie ‘gedragsstoornis’, het duiden van het mensbeeld en de tijdsgeest waarvan deze getuigt, het sensibiliseren en mobiliseren van de intellectuele opinie. De actiemiddelen: een tweetalige website met petitie en blog (www.forumpsy.be) en een nationale meeting op 14 juni 2008.

De initiatiefnemers bleken al snel niet alleen te staan met hun bezorgdheid. De platformtekst werd onderschreven door een zeventigtal instellingen en instanties en door meer dan 2000 personen. Op de blog verschenen bijdragen van academici en mensen uit de praktijk, van wetenschappers, kunstenaars en journalisten, van psychologen, filosofen en psychiaters, van sociaal agogen, psychoanalytici, juristen en pedagogen. Op enkele weken tijd werd een even goed gevuld als evenwichtig programma samengesteld, met 24 sprekers uit binnen- en buitenland, met een achtergrond, opleiding en context die even verschillend was als die van de blogschrijvers en ondertekenaars.

Het Paleis voor Schone Kunsten liep vol op 14 juni, de 500 beschikbare plaatsen waren nagenoeg uitverkocht. De meeting verliep van begin tot einde tweetalig, met simultaanvertaling. Er was gezorgd voor een evenwicht tussen Nederlandstalige en Franstalige interventies, met twee inleiders die namens de initiatiefnemende verenigingen de aanwezigen welkom heten en de inzet van de dag verduidelijkten en twee moderatoren die deze heuse marathon animeerden en zichzelf in het strakke tijdschema evenveel discipline oplegden als ze van de sprekers vroegen. Moderatoren Alexandre Stevens en Lieven Jonckheere beperkten zich inderdaad tot korte commentaren, die de interventies op elkaar deden aansluiten en telkens weer verduidelijkten hoe doorheen de veelheid aan bijdragen en doorheen de verscheidenheid hetzelfde op het spel stond.

De meeting kreeg ruim aandacht in de Nederlandstalige en de Franstalige pers, met columns en interviews in De Morgen, Le Soir en La libre Belgique, met uitzendingen op Radio Klara (Trio) en Radio 1 (Peeters & Pichal), Q-Music en Radio Nostalgie en ten slotte ook een reportage op het middagjournaal van de RTBf.

Een dubbel perspectief

Wat is er dan toch mis met dat onderzoek van de Hoge Gezondheidsraad, met die notie ‘gedragsstoornis’? In zijn inleiding zette Dominique Holvoet, voorzitter van de Association de la Cause freudienne-Belgique, meteen de toon. Wij ontkennen allerminst dat er kinderen in moeilijkheden zijn, stelde hij, we ontkennen allerminst dat ze onze bijzondere aandacht verdienen. Wat we betwisten is de verregaande simplificering van een complexe problematiek waar de notie ‘gedragsstoornis’ van getuigt. Deze notie herleidt het subject tot zijn biologie en zijn gedrag, het psychisch lijden tot een stoornis, die vatbaar zou zijn voor gestandaardiseerde behandelingen.

Luc Vander Vennet, voorzitter van de Kring voor Psychoanalyse van de New Lacanian School, toonde met een klinisch vignet meteen het alternatief daarvoor. Hij lichtte de particuliere uitvinding toe van een jongere in moeilijkheden, die hem toeliet om zich, op zijn eigen wijze, in te schrijven in de sociale band. De uitvinding was mogelijk door de aandacht voor het subject, door het afzien van elke poging tot bemeestering, tot gedwongen aanpassing.

Beide inleidende interventies tekenden daarmee meteen reeds twee perspectieven uit: de kritiek op de simplificering, eigen aan de notie ‘gedragsstoornis’ en de zoektocht naar werkbare alternatieven. Beide perspectieven werden op velerlei manieren uitgewerkt. De kritiek op de simplificering concretiseerde zich doorheen de kritiek op een breed scala aan

‘-eringen’. Neurobiologisering en medicalisering (Fouchet, Zenoni, Thill, Messens, Turine), moralisering en criminalisering (Quintens, Laceur, Messens), scientifisering en statistisering (Vanheule, Desmet), individualisering en liberalisering (Vandenbroeck, Cartuyvels), categorisering, etikettering en stigmatisering (Meirieu, Roose). De alternatieven heetten responsabilisering (Meirieu), aanvaarding (Masschelein), de-etikettering (Meirieu, Masschelein), weigering van een deficitaire kijk op het kind (Den Dooven, Platel, Gunzig, Meirieu). Ze werden geconcretiseerd als herinschrijving in de sociale band en teruggave van een plaats aan het ontredderde subject (de Smet), herstel van de relatie en werken met verhalen (Dewaele, Willaert), herstel van de verbeelding (Willaert), particuliere uitvinding of TCC, (dit keer niet te lezen als Trouble Cognitivo-Comportementaliste maar als Trouvaille Clinique sur la Cause) (Oosterlinck, Pernot), informeren en impliceren (Wanten), hantering van het persoonlijk archief (Bytebier), resubjectivering (Biagi-Chai), …

Bekijken we één en ander wat meer in detail.

De mens-machine & de positivistische passie

Spoken & afval

De notie ‘gedragsstoornis’ berust op een miskenning van het subject en op een benadering van de mens als machine. Marc De Kesel toonde hoe deze benadering, onder invloed van de wetenschap, gangbaar werd in de achttiende eeuw en sindsdien verschillende gedaanten aannam. Maar hij benadrukte ook en vooral hoe deze machinewording van de mens, gepaard ging met de spookwording van de geest. Als de mens een machine is, dan is het wel een machine met een spook in, een spook dat niet stuurt maar stoort. De spookachtige stoorzender is inherent aan het functioneren van de machine. Het is vanuit dat spook, vanuit dat punt van subversie van de natuurlijke logica en van de biologische machinerie, dat de mens leeft. De spookgeworden geest is niet als dusdanig waar te nemen, maar slechts te ontwaren doorheen het ‘verstoorde’ gedrag. Besluit van De Kesel was dat de ethische taak van de geestelijke gezondheidszorg er niet in bestaat van verstoord gedrag te conformeren aan een bepaalde ‘orde’. Haar taak is van die ‘gedragsstoornis’ terug te geven aan de mens, van de mens te helpen om zichzelf in zijn gedragsstoornis terug te vinden.

Onder de titel De misdaad van de wetenschap – een misdaad die geen andere dan het weigeren van de menselijke complexiteit bleek te zijn – betoogde Dan Kaminski hoe de dominantie van de positivistische passie dezer dagen tot een bepaald soort afvalproductie leidt. Deze positivistische passie berust op een weigering van het reële, van het niet te assimileren deel van het subject dat het nochtans bepaalt. Wat geweigerd wordt, keert echter terug als afval, menselijk afval. Dat afval moet beheerd, gemanaged worden. Dezer dagen domineren de afvalwetenschappen en –administraties dan ook. Kaminski verwees naar de analyses van Zygmunt Bauman. Maar hij herinnerde ook aan Baudrillards uitspraak “Al wat zijn vervloekt deel wegzuivert, tekent zijn eigen doodsvonnis” (Tout ce qui expurge sa part maudite signe sa propre mort). Omwille van hun onvermogen hun vervloekt deel te integreren, lijken deze afvalwetenschappen en –administraties dan ook gedoemd zichzelf te vernietigen. Dat vervloekte deel is het menselijke zelf, waarvan de voorwaarde talig is.

Dé manier om dit vervloekte, menselijke te ontkennen, is de vergelijking van de mens met een computer. Het herleidt het psychische tot iets berekenbaars, kwantificeerbaars. Deze benadering concretiseert volgens Kaminski meteen het kwaad in de drie vormen die Badiou onderscheidt. Het computermodel is een drogbeeld (simulacre) dat een weten doet doorgaan voor een absolute zekerheid in plaats van voor een constructie rond een vraag zonder antwoord. Vasthouden aan dit drogbeeld leidt tot verraad (trahison), want het is een terugdeinzen voor het onkenbare van ons zijn, van onze band met het reële. Het overwicht van dit perspectief is niets minder dan een catastrofe (désastre), voor zover ze een waarheid gelijkstelt met een absolute kracht die voor iedereen geldt. De weerstand die dit model wekt, wordt met stijgende wreedheid beantwoord. Het succes van de wetenschappen van het menselijk afval management is dan ook slechts het gevolg van hun algehele onderwerping aan de technische eisen van het regeren van de mensen en niet van hun suprematie.

DSM & ICD

De notie ‘gedragsstoornis’ creëert dus een rest. Of deze rest nu spook of afval heet, ze houdt verband met het essentieel menselijke. Daarom kan de miskenning ervan niet onschuldig zijn. Deze externe kritiek - een kritiek vanuit de rest die ze creëert, vanuit wat er buiten valt - op de notie ‘gedragsstoornis’ werd aangevuld door een interne kritiek, een kritiek op de notie zelf zoals ze gedefinieerd wordt in de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders van de American Psychiatric Association). Stijn Vanheule wees op de gebrekkige externe validiteit van de notie ‘gedragsstoornis’: de criteria zijn vaag en weinig beredeneerd. Dit leidt tot moeilijkheden bij de diagnose, zoals mocht blijken in een onderzoek waarin een fictief vignet voorgelegd werd aan 1334 psychiaters, psychologen en sociaal werkers. Hoewel het vignet vanuit de diagnose gedragsstoornis was opgesteld, kreeg het maar liefst 29 verschillende DSM-diagnoses.

Philippe Fouchet had naast de DSM ook de ICD (International Classification of Diseases van de Wereldgezondheidsorganisatie) bekeken en formuleerde gelijkaardige kritieken. Hij had het over de klinische inconsistentie van de categorie. Die bleek vooreerst uit het onderzoek van de criteria die niet alleen bijzonder heterogeen en vaag - er is telkens weer sprake van ‘vaak’ – zijn, maar ook steevast verwijzen naar de sociale context, maar verder ook uit de statistische gegevens. Want niet alleen blijkt de prevalentie zeer verschillend, er is ook zeer vaak sprake van co-morbiditeit, ook niet-psychiatrische. Eén en ander roept dan ook de vraag op in hoeverre de gedragsstoornissen inderdaad een geïsoleerde, op zich staande categorie zijn. Fouchet benadrukte dat dit soort categorisering leidt tot een biologiserende, normatieve, op statistiek gebaseerde praktijk. Op elk van deze kritieken kwamen andere sprekers terug.

Biologisering & medicalisering

Pseudowetenschap & nieuwspraak

De DSM pretendeert atheoretisch en objectief te zijn. De diagnose zou dus louter descriptief zijn. Intussen impliceert de afbakening van diagnostische categorieën nochtans een versnijding van het klinische veld en een versnippering van de ervaring, ingrepen die alles behalve neutraal en vrijblijvend zijn. Alfredo Zenoni toonde hoe deze versnijding de eerste stap is in een proces van biologisering en medicalisering. Het klinische veld wordt versnipperd in categorieën van stoornissen, met voor elke stoornis identificerende en differentiërende tekens, precies zoals in de geneeskunde. Deze operatie suggereert dan ook een verwantschap tussen disciplines én een wetenschappelijkheid. In werkelijkheid gaat het om pseudowetenschappelijkheid, om sciëntisme (Vanheule). De herleiding van een stoornis tot een lijst criteria, snijdt ze intussen meteen radicaal af van wat het subject er over te zeggen heeft.

De wetenschappelijke allure van de categorieën wordt dan verder aangezwengeld door het gebruik van een cijfercode of een acroniem. Naast de gedragsstoornis, CD (conduct disorder) met code 312.8, kennen we de aandachtsstoornis met hyperactiviteit, ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) met code 314 en de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, ODD (oppositional defiant disorder) met code 313.81. De tot medische diagnose gepromoveerde beschrijving wordt gecompleteerd door prevalentiecijfers en de suggestie van een neurobiologische oorzaak. Geheel in dezelfde logica gaat men dan verder met de identificatie van risico’s en preventie die zo vroeg mogelijk moet beginnen. Zenoni stelde resoluut dat het verzet tegen dergelijke biologisering en sciëntisering van de moeilijkheden van kinderen en adolescenten begint bij het weigeren van de pseudowetenschappelijke nieuwspraak, die gepromoot wordt om onderzoeksbudgetten binnen te rijven die die nieuwspraak steeds meer consistentie moeten geven.

Inzake de medicalisering kwam uiteraard ook het gebruik van medicatie ter sprake. Zenoni benadrukte dat het er niet om gaat medicatie in elk geval af te wijzen, maar wel om in te gaan tegen suggestie dat deze medicatie op de oorzaak werkt. Vanheule had reeds gewezen op de banden tussen de commissie die de DSM-categorieën vastlegde en de farmaceutische industrie. Francis Turine had het over de risperdalisering en rilatinisering van de problemen van kinderen. Emmanuel Thill concretiseerde dit doorheen de ontnuchterende vaststelling dat in elke klas wel een kind rilatine neemt, een feit dat wellicht minder getuigt van een toename van de hyperactiviteit van het kind dan wel van een diagnostische hyperactiviteit van artsen

Normering & criminalisering

Door de wijze waarop ze het klinische veld versnipperen en via lijsten van criteria differentiële categorieën definiëren, getuigen de DSM-categorieën in het algemeen van een medicalisering. Maar de categorie ‘gedragsstoornis’ zelf getuigt intussen ook nog van iets anders. Bepaald “als een geheel van herhaalde en voortdurende gedragingen waarin de fundamentele rechten van de ander of de sociale normen en regels die overstemmen met de leeftijd van het subject met de voeten worden getreden, of het daarbij nu gaat om agressief gedrag dat mensen of dieren in hun fysieke integriteit bedreigt of schaadt, om vernielzuchtig gedrag ten aanzien van goederen, om diefstal of fraude of om zware schendingen van gevestigde regels”, blijkt ze niet om de verwijzing naar de sociale scène en in het bijzonder de sociale norm heen te kunnen. Hoe biologisch de ‘gedragsstoornis’ dus ook gedacht wordt in haar oorzaak, ze wordt gedefinieerd in termen van afwijking van een sociale norm. Deze verwijzing naar de norm transformeert haar van een geestelijke gezondheidsprobleem in een politioneel probleem, stelde Eric Messens. De categorie ‘gedragsstoornis’ bevat eigenlijk een morele afkeuring, een veroordeling, een criminalisering, onderlijnde Isabelle Quintens. Deze veroordeling komt op cynische wijze tot uiting in het acroniem MOF (als Misdaad Omschreven Feit), dat een waarheid aan het licht brengt over een samenleving die jongeren uitscheldt, voegde Nathalie Laceur er ten slotte aan toe. Het past binnen een tijdsklimaat waarin een gevoel van onveiligheid op de voorgrond staat. Het suggereert een continuüm tussen de gedragsstoornis bij de jongere en de antisociale persoonlijkheid bij de volwassene. En dat vormt dan meteen de legitimatie voor verregaande maatregelen.

Cijferfetisjisme: meten en statistiek

De tijdsgeest is er één van biologisering, van criminalisering, maar ook van becijfering. Alleen wat gemeten kan worden is nog van tel. Meten is nochtans allesbehalve vanzelfsprekend als het om psychische processen gaat, ook al vertaalt men die in ‘observeerbaar gedrag’. Mattias Desmet legde uit dat de meetfout dermate groot is, dat ze elke statistische verwerking eigenlijk onbetrouwbaar maakt. Vanheule toonde wat het probleem is met de op statistieken gebaseerde DSM-praktijk. Uit nomothetische wetmatigheden – die in de sociale wetenschappen steeds steunen op statistische gemiddelden – kan niets afgeleid worden naar een idiografische situatie. Ze laten met andere woorden niet toe uitspraken te doen over particuliere gevallen. Daarmee onderlijnde hij meteen ook de beperkte waarde van de zgn. evidence based behandelprotocollen, die tegenover de particulariteit de standaardisatie willen stellen. Vanheule voegde eraan toe dat ze ook nog eens een zwakke externe validiteit hebben.

Preventie 1: Probleemgevallen, afval en nog meer afval

Individualisering, liberalisering & taboes

De notie ‘gedragsstoornis’ impliceert een medicalisering, een criminalisering én een statistifiëring van de problemen van het kind en van al het menselijke. Daar is heel veel tegen in te brengen. Zoveel is intussen duidelijk. Maar er is meer. Elk discours heeft zijn eigen logica, elke ideologie zijn eigen innerlijke noodzaak. Eens de trein van de ‘-eringen’ vertrokken, vervolgt die blind zijn weg. En dat resulteert in het preventie-discours. Eens de ziekte gedefinieerd, moet ze niet alleen genezen worden, ze moet vooral ook voorkomen of minstens vroegtijdig opgespoord worden. Eens het asociale gedrag geontologiseerd, moet het niet alleen bestraft worden, het moet ook en vooral in de kiem gecorrigeerd worden, uitgeroeid voor het tot volle wasdom komt. Statistieken moeten de weg van de gevaren en de risico’s wijzen. Probleem is dat het onderscheid tussen correlaties en oorzakelijke verbanden daarbij al snel vervaagt en dat al te haastig conclusies worden getrokken, zoals mocht blijken bij gelijkaardige onderzoeken in onze buurlanden. [2]

Verre van zich over te geven aan sloganeske, angstinducerende discours, brachten de sprekers goed onderbouwde sociologische, ideologische en maatschappelijke analyses van de preventiegedachte. Michel Vandenbroeck toonde doorheen een sociologische analyse aan dat de gevaarsnotie en de roep om een aangepast antwoord op zich niet nieuw is. Wat nieuw is, is de aard van wat als gevaar of risico geïdentificeerd wordt. Honderdvijftig jaar geleden was dat de kindersterfte in arbeidersgezinnen, vijftig jaar geleden het schools falen bij arbeiders- en allochtone kinderen, vandaag draait alles rond de jeugddelinquentie. Hij toonde mooi aan hoe de transformatie van een maatschappelijk fenomeen tot een maatschappelijk probleem steeds functie is van een welbepaalde maatschappelijke en politieke context. Wat doorgaat voor ‘het belang van het kind’ en vandaaruit gelegitimeerd wordt, wordt bepaald door een sociale en economische context. Hij toonde zich bijzonder bezorgd over de individualiserende effecten van de gevaarsnotie. Want hoewel het gevaar bepaald wordt vanuit een sociale en economische context, is het niet deze context die het doelwit van acties wordt, maar wel degelijk het individu dat een ‘probleemgeval’ geworden is.

Ook Yves Cartuyvels stond stil bij de individualisering van het gevaar dat het afwijkende gedrag zou vormen doorheen de verschillende lezingen die ervan gebracht werden de afgelopen decennia. Bijzonder boeiend was zijn analyse van de gevolgen van een politiek-ideologische verschuiving: in de sociale welvaartstaat vormde het afwijkende gedrag nog een sociaal en moreel probleem, thans, in het neoliberale samenlevingsmodel, stelt het in de eerste plaats een economisch probleem. De identificatie van risico’s dient heden een economisch doel: het sorteren en ordenen van individuen in functie van hun economische inzetbaarheid. Voortbordurend op Kaminski, kunnen we stellen dat hét probleem van de neoliberale samenleving het optimaliseren en efficiënter maken van het “afvalbeheer” is. Kaminski toonde hoe het geweigerde, verdoemde deel van de mens, nl. zijn menselijkheid, terugkeert als afval, hoe de mens afval wordt. De obsessie met gevaar en risico die onze samenleving kenmerkt, is dan ook slechts de terugkeer van haar initiële weigering van dat reële, dat essentieel menselijk. Kortom, de preventie moet een verzekering vormen tegen de terugkeer van het leven en van de menselijkheid.

De maatschappij identificeert probleemindividuen, de samenleving produceert afval. Rudi Roose lichtte toe hoe het preventiedenken dat het afvalprobleem zou moeten oplossen, dit integendeel alleen vergroot. Het produceert namelijk zelf afval, onder de vorm van ‘restgroepen’. Preventie leidt immers tot een sterke voorstructurering van de realiteit. Te voorkomen problemen moeten éénduidig gedefinieerd worden en een even éénduidig antwoord krijgen. Dit soort logica maakt het gewoon onmogelijk om nog een zinnig gesprek te hebben over wat nu juist het probleem is, hoe we dat kunnen definiëren, en wat mogelijks een antwoord kan zijn. Dit soort logica snijdt de ruimte voor dialoog weg en creëert taboeruimtes. Met een boutade: “Als je kinderen altijd zegt dat ze niet met vuur mogen spelen, dan zullen ze het niet meer komen zeggen als het huis in brand staat.” Toegepast wordt dit: hulpverleners mogen niet meer zeggen dat ze een probleem niet kunnen oplossen. Jongeren in moeilijkheden kunnen ze alleen nog doorverwijzen naar gespecialiseerde diensten of als ‘moeilijk’ bestempelen. De jongere in moeilijkheden is gewoon een ‘moeilijke jongere’ geworden.

Preventie 2: De-disneyficatie & oorlogslogica

Ooit werd het kind aanbeden. Freud had het over His Majesty the Baby. Vandaag is het onttroond, heeft het zijn aureool van koninklijkheid verloren. In een proces dat Jonckheere bestempelde als een de-disneyficatie, is het als het ware binnenstebuiten gekeerd en blijkt het vol perverse en criminele kiemen te zitten.

De moderniteit is bang geworden van haar kinderen, stelde Philippe Meirieu. Ze ziet er nog slechts de dragers van de prodromen van een antisociale persoonlijkheid in (Kaminski), insecten, Mosquito’s, (Quintens), of MOF-fen (Laceur): wat kinderen moest beschermen tegen veroordeling, werd zelf nog de grofste veroordeling.

Het kind is een vijand geworden. Die vijand wordt de oorlog verklaard. Hij wordt bestookt met preemptive strikes, preëmptieve aanvallen, term waarmee David Van Reybrouck in zijn krantencolumn het oorlogsgelaat van de preventie ontmaskerde, met al wat de term meteen oproept aan collaterale schade. [3] Die vijand moet getemd worden met militaire discipline, zoals in de bootcamps, die Laceur becommentarieerde.

Pedagogen aan het woord: voorbij de categorisering

Heden heerst een oorlogssfeer en daarin geldt een nultolerantie voor druggebruik, voor jeugdcriminaliteit (Masschelein). Maar de echte criminelen gaan vrijuit. Heden geldt: absolute vrijheid voor de handelaars in opwindende middelen, absolute repressie voor de opgewondenen (Meirieu). Een alternatief voor oorlog en repressie, dat was wat de pedagogen voorstelden. In een gedreven maar nooit sloganesk discours, met een grote bezorgdheid voor nuancering en precisering, wees Meirieu de weg voorbij de stigmatisering en de etikettering van waaruit elke repressie vertrekt. Hij vertrok daarbij van het onderscheid tussen benoeming en reïficatie. De benoeming schept mogelijkheden, opent deuren, de reïficatie sluit er. We benoemen, klasseren, etiketteren, we kunnen niet anders. Vraag is enkel welk statuut we deze klassen, deze etiketten geven. En daarmee gepaard gaande, of ons antwoord op de moeilijkheden er één van bedwinging (contention) of opvoeding (éducation) is. Opvoeding betekent dat we altijd in staat moeten zijn etiketten in vraag te stellen, klassen te laten subverteren. Niets is immers vooraf gespeeld. In de woorden van Levinas : het is pure eventualiteit en louter eventualiteit (éventualité pure, pure éventualité). Een opvoeding die naam waard, zoekt te responsabiliseren. Voorzichtigheid, bescheidenheid, maar ook beslistheid zijn daarbij gepast.

Jan Masschelein herinnerde aan de houding van de opvoeder (éducateur) in de zin van Déligny. Het is een genereuze, aanvaardende houding, die niet beoordelend, niet moraliserend, niet therapeutiserend, niet berekenend is. Het object van de praktijk van de opvoeder is niet het kind, maar de opvoeder zelf. Enkel in de mate dat deze zichzelf in het spel brengt, ontstaan kansen.

Kunstenaars aan het werk: neen aan de deficitaire kijk op het kind en zijn problemen

Problemen van kinderen zijn niet alleen complex, ze zijn ook nooit éénduidig negatief. Meirieu formuleerde dan ook een bijzonder precies verwijt aan de Connerstest. Deze test, die peilt naar aandachtsstoornissen, telt 49 items, waarvan niet één positief is geformuleerd. De moeilijkheden maar evengoed het statuut zelf van het kind worden door de volwassene al te vaak in termen van minder, van ‘nog niet’ gedefinieerd. Dit impliceert een radicale miskenning van de inherente mogelijkheden van het kind, van zijn plasticiteit en creativiteit, van zijn intrinsieke krachten.

Alain Platels film Dans van vallen en opstaan leerde iets anders. Platel observeerde het gedrag en de bewegingen van kinderen in een kinderkribbe om vandaaruit aan het werk te gaan met een danser. Hij zag geen ‘kinderen die nog niet kunnen lopen’, maar ‘kinderen die goed kunnen vallen’.

Gerda Den Dooven - die zich moest laten verontschuldigen, maar toeliet haar tekst te verspreiden – pleitte krachtig tegen de visie op het kind als een lege doos, die volgestopt moet worden om aan de verwachtingen van de volwassenen te beantwoorden. Kinderen hebben alles al in zich. Wat ze nodig hebben, is tijd, ruimte en vertrouwen. Laat hen grenzen aftasten en onderzoeken waar ze goed in zijn. En geef ze verhalen … Meirieu had het ook al gezegd: de opvoeder die denkt dat verhalen vertellen tijdverlies is, vergist zich. Hij laat een leegte die anderen met puur commerciële bedoelingen maar al te graag zullen invullen.

Thomas Gunzig getuigde over de jaren die hij in het bijzonder onderwijs doorbracht. Zijn getuigenis alleen volstond om een louter deficitaire kijk in vraag te stellen. Als auteur en professor literatuur had hij het er sindsdien al te goed vanaf gebracht. Zoals Stevens opmerkte, subverteerde hij als ‘de intellectueel van het bijzonder onderwijs’ alle categorieën.

Veldwerkers getuigen

Mensen uit het veld getuigden hoe ze één en ander in de praktijk proberen waar te maken. Noëlle de Smet sprak over haar werk in een school in Molenbeek. We weerhouden graag haar lapsus ‘écolère’ als alternatief voor de gewraakte term ‘gedragsstoornis’, want zoals elke lapsus brengt ze een waarheid aan het licht, wijst ze de weg naar het subject. Ze toonde ons hoe ze werkte met dat subject, met zijn lijden en zijn verlangen, met zijn geschiedenis en zijn verhalen. Ze gaf concrete voorbeelden van projecten die ontredderde leerlingen en ontwaarde ouders terug een plaats en een fierheid gaven, die hen terug in de sociale band inschakelden, die de impasse omvormden tot stuwende kracht. Ze sprak over het netwerk van scholen en instellingen, in binnen- en buitenland, dat een tegenbeweging wil vormen tegen de standaardisatie, tegen de kortsluiting, en dat haar in haar dagelijks werk inspireert.

Dominique Willaert sprak over zijn werk in Victoria Deluxe, dat maatschappelijk uitgesloten groepen en individuen probeert te betrekken in theaterprojecten en documentaires. Door het creëren van tijd en ruimte wordt het mogelijk ‘in verbeelding te treden’. Dat biedt een uitweg uit de gevangenisschap in diagnostische termen. Hij benadrukte hoe belangrijk het is niet te interpreteren, wil men het ontwikkelen van verhalen mogelijk maken. Eén en ander werd geconcretiseerd aan de hand van twee casussen.

Cis Dewaele getuigde over de straathoekwerking van Vlastrov. Hij betoogde dat het hedendaagse hulp-, zorg- en dienstverlening sociale uitsluiting creëert, niet omwille van problemen bij de cliënt, maar omwille van een onaangepast en rigide aanbod, dat de complexiteit te lijf gaat door versnippering. ‘Gasten’ worden gereduceerd tot een aantal problemen die dan elk apart een andere oplossing vragen. Straathoekwerkers richten zich op het herstel van de band. Prioritair daarbij is het geven van aandacht, het luisteren naar het verhaal. Want tijd is belangrijker dan techniek, zoals hij in de titel van zijn interventie stelde.

Marie-Alice Oosterlinck getuigde over haar werk in een Medisch Pedagogisch Instituut met een jongere in grote moeilijkheden. Ze benaderde deze jongere niet als een jongen met een ‘gedragsprobleem’, maar als een jongen die leeft in een ontregelde, beangstigende wereld, met anderen die altijd als bedreigend ervaren worden. Deze benadering hielp de jongen via een particuliere uitvinding zijn plaats te vinden in de wereld en tegenover de ander. Het was dit soort uitvinding dat Pascal Pernot de Trouvaille Clinique sur la Cause had genoemd.

Urbain Wanten getuigde over zijn werk in het kader van een SPJ (Service de Protection Judiciaire), een dienst die door de jeugdrechtbank opgelegde maatregelen in de praktijk moet brengen. Hij ging in het bijzonder in op de problematiek van de gedwongen hulp. Hij benadrukte het belang van het informeren en impliceren van de betrokkenen daarbij.

Jean-Marie Bytebier sprak over zijn werk in het kunstonderwijs. Hij benadrukte het belang van het persoonlijk archief van de kunstenaar. In zijn eigen ervaringen en kenmerken vindt de kunstenaar de ‘meeteenheden’ en formats voor zijn werk, en niet in de categorieën of opdrachten die van buiten af worden aangereikt.

Francesca Biagi-Chai sprak over het werk van de psychiater bij gerechtelijke expertises. Ze ging in op de uitermate ontmenselijkende effecten van de nieuwe Franse wetgeving terzake. Ze pleitte voor de ontwikkeling van een fijne kliniek, die voorbij de als ‘narcistische pervert’ gediagnosticeerde misdadiger – een DSM-categorie die speciaal uitgevonden lijkt om de daders van enigmatische misdaden te etiketteren – het subject in ere herstelt.

Antoine Janvier en Benoit Toussaint ten slotte stelden een nieuw project voor kinderen in moeilijkheden voor, dat in september onder de naam Pédagogie nomade van start gaat.

Ten slotte

De meeting was een evenement in de sterke zin van het woord. Het was geen opeenvolging van academische lezingen, vrijblijvend voor sprekers en publiek. Neen, er gebeurde iets. Misschien was het dat dat iedereen - publiek, sprekers en moderatoren - toeliet ‘zijn taak af te werken’. Niet zonder ironie bracht Alexandre Stevens één van de criteria van de ‘aandachtsstoornis’ in herinnering. Ja, met Lieven Jonckheere, had hij deze marathon tot het eind afgewerkt … zij het niet zonder een kleine vertraging.

De afwezigen hadden ongelijk. Ze hebben iets gemist. Vele aanwezigen getuigden dat ze zich gesterkt voelden om verder te gaan. Een eerste stap daarbij wordt alvast de publicatie van alle interventies na de zomer.



[1] In een onderhoud met een afvaardiging van de initiatiefnemende verenigingen lichtte Minister van Volksgezondheid, Mevr. Onkelinx, toe dat het onderzoek in kwestie niet op vraag van het ministerie startte maar een eigen initiatief van de Hoge Gezondheidsraad is.

[2] Het zogenaamde INSERM-rapport leidde in Frankrijk tot het plan kinderen vanaf drie jaar te observeren en te screenen. Het leidde tot een storm van protest en tot de oprichting van het Collectief Pas de O de conduite, “geen nultolerantie voor gedrag” zeg maar, dat maar liefst 200.000 handtekeningen verzamelde. Op een gelijkaardig rapport kwam in Nederland nauwelijks reactie.

Het INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche en Médecine) is de Franse tegenhanger van de Belgische Hoge Gezondheidsraad.

[3] Preëmptieve aanval: directe actie op grond van bewijs dat een vijand op het punt staat aan te vallen. (www.nato.int)

zaterdag 14 juni 2008


MEETING / BOZAR / 14.06.08

10 > 18 u

Vragen bij de notie « gedragsstoornis » en het vroegtijdig opsporen ervan

!! Tickets nu beschikbaar!!

10 euro / Studenten 5 euro

Reserveer telefonisch op

02 507 82 00

!!! Wenst U de tickets thuis per post te ontvangen, dan dient U vrijdag 6 juni voor 19u te reserveren

Francesca Biagi Chai (psychiater, psychoanalyticus Parijs, auteur van "Le cas Landru à la lumière de la psychanalyse"); Jean-Marie Byttebier (beeldend kunstenaar, directeur Academie voor beeldende kunsten Waasmunster, docent schilderkunst Academie Waasmunster en Deinze); Yves Cartuyvels (jurist, criminoloog, professor Facultés Universitaires de Saint-Louis); Gerda Dendooven (auteur en illustratrice van (kinder)boeken); Mattias Desmet (doctor psychologie, doctor-assistent vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie Universiteit Gent); Noelle Desmet (docent-onderzoekster Institutionele Pedagogiek); Cis Dewaele (coördinator Koepelorganisatie Straathoekwerk in Vlaanderen (Vlastrov)); Philippe Fouchet (professor Klinische en Differentiële Psychologie Université Libre de Bruxelles); Thomas Gunzig (auteur, columnist, docent literatuur); Dan Kaminski (jurist, criminoloog, professor École de Criminologie van de Université Catholique de Louvain); Jan Masschelein (Hoogleraar Wijsgerige Pedagogiek Katholieke Universiteit Leuven); Philippe Meirieu (docent Opvoedingswetenschappen Université Lumière-Lyon2); Eric Messens (psycholoog, directeur Ligue Bruxelloise Francophone pour la Santé Mentale); Pascal Pernot (doctor Psychologie, psychoanalytica); Isabelle Quintens (psychologe, regiomanager Bijzondere Jeugdbijstand Oost-Vlaanderen); Rudi Roose (doctor-assistent vakgroep Sociale Agogiek Universiteit Gent, docent vakgroep Criminologie Vrije Universiteit Brussel); Francis Turine (voorzitter Institut Wallon pour la Santé Mentale, hoofd Plate-Forme Namuroise de Concertation en Santé mentale, directeur Centrum voor Kinderpsychiatrie "Les Goélands" Spy); Benoit Toussaint en Antoine Janvier (Pédagogie Nomade (alternatieve school voor secundair onderwijs)); Marc De Kesel (doctor filosofie Arteveldehogeschool Gent en Universiteit Nijmegen; Stijn Vanheule, (psychoanalyticus, docent psychoanalyse en klinische psychodiagnostiek vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie Universiteit Gent); Michel Vandenbroeck (wetenschappelijk medewerker vakgroep Sociale Agogiek Universiteit Gent, voorzitter Expertisecentrum voor opvoeding en kinderopvang, voorzitter VBJK, lid European Early Childhood Education Research Association); Urbain Wanten (directeur (op rust) dienst Jeugdbescherming Luik); Alfredo Zenoni (doctor psychologie, psychoanalyticus Brussel, docent Section clinique de Bruxelles).

BOZARTICKETS

Het bespreekbureau van het Paleis voor Schone Kunsten

Ravensteinstraat 18 (tegenover het Paleis voor Schone Kunsten)
Van maandag tot zaterdag, van 11:00 tot 19:00.
Het bespreekbureau is bovendien 1 uur vóór elke voorstelling open.
Betaling: cash, bankkaart, creditcard, overschrijving op het nummer

210-0060441-62

TELEFONISCH

+32 (0)2 507 82 00
Van maandag tot zaterdag, van 9:00 tot 19:00
Betaling : cash, bankkaart, creditcard, overschrijving op het nummer

210-0060441-62.
Per bestelling wordt € 3,00 aangerekend voor de reservatiekosten.

VIA INTERNET

www.bozar.be : klik hier

woensdag 11 juni 2008

Bijgedachte: Jongeren hangen de ezel uit
Filip Rogiers is redacteur van De Morgen
Jongeren maken amok. Almaar jonger worden ze, de jeugddelinquenten. Almaar driester, de gewelddaden. Columbine High School? Wacht maar! Eerder vroeg dan laat zal ook een Vlaamse school breaking news zijn op CNN. Kan niet anders, statistisch gezien. En als ze geen misdrijven begaan, die tieners en adolescenten, tegen leeftijdgenoten of volwassenen, dan slaan ze wel de hand aan zichzelf. Automutulatie, zelfmoord, emo! Pick your cherry. Labeltjes genoeg. In de VS is de geletterdheid op negenjarige leeftijd een van de criteria voor het begroten van het toekomstige aantal gevangeniscellen. Enzovoort. Enzovoort. Iedereen die van ver of van dichtbij te maken heeft met jongeren, weet dat er problemen zijn. Staan volwassenen in toenemende mate onder druk - koopkracht, werk(on)zekerheid, relationeel -, dan geldt dat a fortiori voor hun kinderen. In de sector, van de scholen tot de CLB's en de Bijzondere Jeugdzorg, voelen ze dat potje overkoken. Wachtlijsten, gebrek aan opvang... Het plaatje is bekend. Maar in diezelfde sector stellen ze met brandende zorgen vast hoe het politieke en algemeen aanvaarde maatschappelijke discours in Vlaanderen almaar vaker de ogen richt op het gedrag van de jongeren an sich. En hoe die ogen almaar straffender, wanhopiger kijken. Zelfs bij de sp.a meende Peter Vanvelthoven van de 'moeilijke' jongeren het thema van zijn 1 meitoespraak te moeten maken, met een pleidooi voor heropvoedingskampen die, natúúrlijk, niet zo genoemd mogen worden maar toch nodig zijn vanuit de "jammerlijke vaststelling dat de maatschappij onder druk staat van criminele jongeren die zich de baas wanen". "Meer dan om het gedrag van jongeren maak ik me zorgen om de lezing van dat gedrag", vertelde een antenne in de Bijzondere Jeugdzorg ons deze week. Ze fluisterde het bijna, want ach, in het politieke klimaat van vandaag klinkt zoiets al snel vergoelijkende, politiek correcte alibipraat. Deze lange aanloop maar om aan te klagen dat het bad youngsters-discours soms al te makkelijk binnensluipt in het volwassen publieke discours, inclusief in dat van de opiniemakers. Belgabericht gisteren: "Rechtbank Antwerpen - Weerspannige jongeren zorgen weer voor problemen". Onderwerp: zes twintigers die voor de strafrechter moesten verschijnen voor smaad aan de politie, volhardden in hun balorig gedrag. Schrijft Belga: "De jongeren stonden in de gang te wachten tot hun zaak behandeld kon worden en begonnen de ezel uit te hangen." Natuurlijk zijn er jonge etterbakken, en erger dan dat. Maar we achten het zo goed als uitgesloten dat in het taalgebruik over volwassen assholes de anders zo neutrale Belgaredactie zich aan dergelijk gekleurd taalgebruik zou wagen.
05/06/08 17u38

vrijdag 6 juni 2008

Oproep - Meeting Brussel 14 juni 2008

“Luister eerst naar wat mijn gedrag verzwijgt

voordat je het wegveegt ...”

Oproep van zij die in hun praktijk nog luisteren

Meeting Brussel 14 juni 2008

TEGEN DE BIO-DOMESTICATIE VAN AL WAT MENSELIJK IS

> “Gedragsstoornis” : een vreemde diagnose die de noties van ‘psychisch lijden’ en ‘afwijkend gedrag’ op één hoop gooit

> De impasses van een over-medicalisering van het psychisch lijden bij kinderen

> De ontsporingen waartoe het ‘voortijdig opsporen’ van onaangepast gedrag zal leiden

> Neen tegen de ideologie van de mens als machine, neen tegen de ideologie van de almacht van het cijfer

Onlangs heeft de Hoge Gezondheidsraad een onderzoek gelanceerd naar de zogenaamde diagnose van de “gedragsstoornissen”. Wij wensen hieraan onze bijdrage te leveren door de publieke opinie te signaleren dat dit nefaste effecten kan hebben, met name op de opvoeding en heel het psycho-medisch-sociaal veld, maar ook op de cultuur en de maatschappij in het algemeen. Daarom organiseren we een nationale meeting die praktijkmensen, publieke figuren, intellectuelen, kunstenaars, politici, universitairen samenbrengt. Dit evenement belangt elke burger aan die met stijgende bezorgdheid getuige is van de over-medicalisering van de kindertijd, van het bestraffend benaderen van psychisch lijden en, nog ruimer, van de controle van het meest intieme van de mens. In het herleiden van de psyche tot een reeks observeerbare en evalueerbare categorieën, verwerpt dit reductionisme de complexiteit van de mens.

'gedragsstoornissen': gevaren, ontsporingen en impasses

Angel van het probleem is de notie 'gedragsstoornis'. Dit fungeert als passe-partout waarin de meest uiteenlopende situaties en problematieken op één hoop worden gegooid. Dit is alleen maar mogelijk omdat men ervan uitgaat dat al die problematieken finaal eenzelfde oorsprong hebben.. De ideologie die achter deze notie schuilgaat, viseert de reductie van elk persoonlijk of sociaal onbehagen tot een strikt gedragsmatige of biologische oorzaak. Hierdoor wordt meteen brandhout gemaakt van de complexiteit eigen aan de mens. De promotoren van deze ideologie geven grif toe dat sociale- en onderwijshervormingen zich opdringen. De verantwoordelijkheid daarvoor laten ze echter maar al te graag aan andere instanties. Alle aandacht gaat uit naar het in de prilste kindertijd opsporen van de eerste gedragsmatige tekenen van een soort 'voorbeschiktheid' tot later onaangepast gedrag. Ter preventie hiervan zal men dan gepaste maatregelen op gedragsmatig én medicamenteus vlak voorstellen die ingrijpen op het zogenaamd predicatieve probleemgedrag van het kind.

Deze benadering wil ons doen geloven dat het mogelijk moet zijn om wetenschappelijker én vroeger dan ooit de eerste gedragsmatige voortekenen te detecteren van wat later zal ontaarden in 'echt delinquent gedrag'. Een voorspelling dus van de verhouding van het subject tot de wet, op grond van zogenaamde in het oog springende gedragingen in de prilste kindertijd ... Op deze wijze verwordt opvoeding tot een knechting en de ouder-kindverhouding tot een gedragspatroon.

Door de psychische complexiteit uitsluitend vanuit een ‘gedragsmatige’ invalshoek te benaderen gaat vooreerst de klinische rijkdom verloren, de particulariteit van elk probleem, zoals die verschijnt in allerlei vormen van niet gestandaardiseerde ontmoetingen en gesprekken waarin degene die lijdt zelf actief participeert. De verschillende persoonlijke, familiale en sociale problemen dreigen onderworpen te worden aan bepaalde common sense ideeën, die variëren met de schreeuw van de dag, en daarvan is duidelijk dat deze alsmaar sterker aandringt op een veralgemeend regime van 'apartheid' op alle fronten. Tevens kan de ‘gedragsmatige’ benadering al helemaal geen antwoord bieden op de therapeutische uitdagingen die de vele breuken en veranderingen van de sociale band heden stellen. Ze kan hoogstens leiden tot een uitgekiende combinatie van conditionering én medicamenteuze controle van het gedrag. Een controle die, zoals elke controle, uiteindelijk slechts uit de hand kan lopen, met desastreuze gevolgen, niet alleen voor de algemene geestelijke gezondheid, maar ook voor het sociale weefsel, de sociale orde.

Indien een strikt ‘cognitieve’ benadering al van enige betekenis kan zijn voor de behandeling van strikt neurologische aandoeningen, dan verwordt ze tot een pure illusie wanneer ze ons voorspiegelt dat een volledige ‘visualisatie’ van denkprocessen enkel nog wacht op meer gesofistikeerde technieken van ‘mentale beeldvorming’. Ondertussen droomt men over de infiltratie en de controle van een compleet transparant gemaakte menselijke geest. Met vooruitgang van de wetenschap heeft dat niets te maken, met een terugval in het obscurantisme des te meer.

We maken ons grote zorgen over de tendens - die zich vrijwel overal in Europa manifesteert - om de praktijkvoering te standaardiseren naar dit reductionistisch model. Er is een grote opkuisactie aan de gang die psychoanalytische, sociaal bewogen en creatieve denk- en handelswijzen viseert, die in Europa nochtans een lange traditie kennen. Deze tradities hebben zich nooit afzijdig gehouden van het wetenschappelijke debat. De reden waarom ze blijkbaar moeten verdwijnen, is hun onbuigzaam verzet tegen de reductie van psychische problemen tot ‘gedragsstoornissen’, hun weigering om die systematisch uit te roeien via een strategie van gestandaardiseerde doelstellingen en protocollen.

Wat het zogenaamde ‘normoverschrijdend gedrag’ betreft, zijn er andere wegen te bewandelen dan die van de rigide preventie die alle afwijkingen stigmatiseert. Deze alternatieve wegen bestaan: er zijn tal van onthaal-, begeleidings- en behandelingsdispositieven waarin de praktijk van het luisteren en het zoeken nog centraal staat. Het volstaat deze bestaande netwerken verder uit te breiden en de dagelijkse inspanningen van deze practici verder aan te moedigen. Het opstarten van een onderzoek naar wat men a priori ‘gedragsstoornissen’ noemt, houdt op zich reeds een promotie in van de gedragsmatige en medicamenteuze behandelingen die men met deze zogenaamde stoornis associeert Deze pseudo-wetenschappelijke marketingpraktijk dreigt rampzalige effecten op de volksgezondheid en de sociale orde te hebben.

Wij zijn overtuigd van het sociale nut van het luisteren en het contextualiseren. We menen daarmee een tegengewicht te kunnen vormen tegen een sciëntistische benadering die de mens reduceert tot een machine.

verenigingen die deze oproep meteen bij verschijning op 20 april 2008 ondertekenden

Association de la Cause freudienne en Belgique asbl; Kring voor Psychoanalyse van de New Lacanian School vzw, Klinische Sectie van Brussel; Klinische Antennes van het freudiaanse veld (Bergen, Namen, Luik); Inwit - nederlandstalig tijdschrift voor psychoanalyse; Quarto – franstalig tijdschrift voor psychoanalyse gepubliceerd te Brussel; Cripsa - Centre Thérapeutique et de Guidance - (Charleroi); Association Psychanalytique de la Cause freudienne asbl; Zazie: onderzoeksgroep vroege kinderjaren van het netwerk Cereda; RI3: internationaal netwerk van instellingen uit het freudiaanse veld; RIPA-België: internationaal Netwerk voor toegepaste psychoanalyse; Psychoanalytisch Centum voor Consultatie en Behandeling (CPCT Brussel); L’Antenne 110 (Genval); Le Courtil – Psychoanalytisch centrum voor onthaal en behandeling (Doornik, Leers-Nord); Interdisciplinair centrum voor het kind – CIEN (Brussel-Doornik); Medisch-Psychologisch centrum van de joodse sociale dienst te Brussel; Therapeutisch dagcentrum voor kinderen en adolescenten – CTAE (Luik); Services Droit des Jeunes- SDJ; Kinderpsychiatrisch centrum - les Goélands (Spy)

de petitie ondertekenen

Deze schematische analyse door Lieven Jonckheere van het expertenrapport van de Nederlandse Gezondheidsraad "Preventie en behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis" (2006, www.gr.nl) moet gelezen worden tegen de achtergrond van zijn eerder op deze blog verschenen tekst "Preventie van Antisociale persoonlijkheidsstoornis via vroegtijdige opsporing en correctie van Gedragsordeloosheid bij kinderen?". Deze tekst resumeerde hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties aflijnt en met elkaar in verband brengt.
Met deze tweede bijdrage wil Lieven Jonckheere de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad


CONDUCT DISORDER EN ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER
IN HOLLAND

Lieven Jonckheere

Deze schematische analyse van het expertenrapport van de Nederlandse Gezondheidsraad "Preventie en behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis" (2006, www.gr.nl) moet gelezen worden tegen de achtergrond van mijn eerder op deze blog verschenen tekst "Preventie van Antisociale persoonlijkheidsstoornis via vroegtijdige opsporing en correctie van Gedragsordeloosheid bij kinderen?". Deze tekst resumeerde hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties aflijnt en met elkaar in verband brengt.
Met deze bijdrage wil ik thans de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad.


Een spel van antwoord en vraag

- Naar een Monsterverbond tussen Justitie én Volksgezondheid?
Het rapport en advies werden besteld door de Nederlandse Ministers van Volksgezondheid én van Justitie. We moeten inderdaad vaststellen dat er een alsmaar sterker verband, een monsterverbond, tussen beide politieke instanties aan het groeien is. Van Justitie naar Volksgezondheid en omgekeerd, is het vaak maar één stap, een logische stap. Dat blijkt ook in het geval van onze huidige Federale Minister van Volksgezondheid.

- Over wiens vraag gaat het eigenlijk?
De vraag is meteen gesteld geworden in de medische termen (Antisociale Persoonlijkheidsstoornis) van de experts die haar moeten beantwoorden; de vraag wordt dus gesteld vanuit het antwoord. Betekent zulks dat de experts de overheden hun eigen vraag hebben ingefluisterd?

- Vier Partijen borromeïsche verknoopt?
Vraag en het antwoord brengen vier partijen/instanties bijeen:
- Politiek: in dit geval de volksgezondheid
- Wet: in dit geval het strafrecht
- Wetenschap: in dit geval het medisch discours
Bijzonder opvallend in het Nederlands rapport is de hardheid van de medicalisering van de problematiek van gedragsstoornissen. Men houdt zonder meer voor bewezen dat er een genetische aanleg zou spelen, en stelt zich onwrikbaar op het standpunt van 'De Wetenschap die heeft bewezen dat ..." (evidence based medicine, gebaseerd op randomised controlled trials). Dat betekent meteen ook dat de geneeskunde de algemene universitaire psychologie weer op haar ondergeschikte plaats zet. Dat blijkt al uit de lijst van experts: slechts 3/15 of 1/5 zijn psychologen of psychotherapeuten. En verder heeft men een grote behoefte aan goed opgeleide psychologen om screenings- en diagnostische instrumenten correct te bedienen en te interpreteren. En om compleet geprotocolleerde behandelingen toe te passen, waaronder in eerste instantie, uiteraard de Cognitivistische Gedragstherapie, maar ook, waarom niet, als alles toch perfect onder medische controle is, een keertje een psychoanalytisch georiënteerde therapie (mentalisation)? (voor behandeling cfr infra)
- Tenslotte hangt aan de horizon ook altijd ergens een Vierde Partij, die de drie voorgaande borromeïsch lijkt te moeten verknopen, als een sinthoom. Dat zijn dan de zogenaamde 'commentators'. In het Nederlands rapport werd opbouwende kritiek geleverd door één verdwaalde pedagoog, en door ergens iemand van het Leger des Heils. We kunnen ons inbeelden dat, in ons land, de psychoanalyse voor deze sinthomatische functie in aanmerking kan komen.

- Timing?
Het rapport werd besteld in oktober 2003 en lag er in mei 2006. Het duurt dus een kleine 3 jaar om in dit soort zaken te besluiten. Als alles goed gaat, dan zouden we het Belgische rapport tegen begin 2011 mogen verwachten.

- Paradox van De Wetenschap in verhouding tot de politiek ...
- In het rapport zelf koketteert men met de zogenaamde 'wetenschappelijke voorzichtigheid", er is immers slechts indirect bewijs voor mogelijkheid om APD te voorkomen via preventie en behandeling van CD (te weinig follow up).
- In de besluiten maakt men politici plots wijs dat "wetenschappelijk bewezen is" (evidence based) dat APD kan voorkomen door preventie of behandeling van CD ...
- ... maar dat kan nog beter: het is "nog niet voldoende wetenschappelijk bewezen", en dus is er dringend nood aan meer onderzoek – aan meer geld!


Conduct Disorder (CD) in de kindertijd

CD als concept
- CD wordt in het Nederlandse rapport nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Opvallend is de niet letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Antisociale Gedragsstoornis. Vermoedelijk moet daarmee de inherente band met de latere, volwassen Antisocial Personality Disorder (APD) benadrukt worden. Als ik mij niet vergis is dat overigens ook een tendens in de Angelsaksische literatuur terzake. In de bijdrage waarnaar ik in het begin verwees deed ikzelf een conceptueel gefundeerde poging, die waard is wat ze waard is, tot letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Gedragingsordeloosheid.
- Ook heel opvallend is de minimalisering van de seksuele activiteit bij het CD-kind. In de definitie vinden we wel nog het criterium "iemand tot seksuele activiteit hebben gedwongen". Maar in de rest van het rapport wordt daar echter met geen woord meer over gerept, het kind kan hoogstens passief slachtoffer zijn van de seksualiteit. Typisch Hollands? Typisch medisch-psychiatrisch?

Heeft CD voorspellende waarde voor APD?
- CD leidt tot verschillende persoonlijkheidsstoornissen: 80% van de CD-kids ontwikkelt een of andere persoonlijkheidsstoornis. APD is er daarvan slechts één, maar wel degene die het meest overlast veroorzaakt, en waarvoor de maatschappij dus het meest betaalt.
- Voorafgaand aan CD, als voorspellend voor CD, kan bij peuters al sprake zijn van frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)

Preventie APD via preventie en genezing CD?
- Men heeft slechts aandacht voor CD omdat behandeling van de daaruit voortvloeiende APD (nog) niet mogelijk is. Omdat APD een persoonlijkheidsstoornis is, kan die enkel biochemisch worden geraakt, en zover zijn we blijkbaar nog niet. En dus stelt men, voorlopig nog, alle verwachtingen in de preventie van APD.
- Preventie van APD zou kunnen via preventie, en zelfs genezing, van CD. CD zou principieel geneesbaar zijn omdat het nog niet gaat om een persoonlijkheidsstoornis, doch "slechts om gedrag".
- Met dit doel wordt CD onderworpen aan een proces van screening, diagnostiek, behandeling en opvolging
- screening/signalering
- principe:
- zo vroeg mogelijk ingrijpen, hoe langer men wacht hoe groter kans op echte CD
- aanpakken kinderen in risicosituaties, nog voordat zich een CD-probleem heeft voorgedaan
- niveaus waarop gescreend/gesignaleerd kan worden
- specifieke risicosituaties of –groepen
hét paradigma (kop van jut) is 'de tienermoeder'
- frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
- echte CD (met antisociaal kantje)
- vormen van screening
- ad hoc, door of met medewerking van de ouders – echter teveel onkunde, zelfs onwil
- systematische screening met 'wetenschappelijke instrumenten' – hier komen de psychologen/deskundigen in dichte drommen op de proppen
- moet in principe snel en efficiënt kunnen ...
- ... echter ethisch/politiek probleem met aanvaardbaarheid screening (ook in België?)
- principe: vergunning minister nodig voor screening op ernstige ziekten waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is (immers: kennis van verhoogd risico is té belastend, als daar niets mee kan gebeuren)
- rapport bewijst nu dat preventie én behandeling van CD wel degelijk mogelijk is ...
- ... en dus zou geen vergunning voor screening op CD vereist mogen zijn! Men wil dus politiek vrij spel om ongebreideld te screenen op CD. En politiek gelooft dat maar al te graag
- diagnostiek
- diagnostiek bij kind
- kan slechts door een kind gedurende een paar jaar te laten volgen door verschillende informanten
- vandaar het belang van het elektronisch kinddossier
- diagnostiek bij adolescent
- 70% in justitiële jeugdzorg heeft psychiatrische stoornis (vaakst CD)
- behandeling
- evidence based medicine: er moet wetenschappelijk (= statistisch) bewezen zijn dat bepaalde behandeling effectief werkt voor CD
- behandeling bij kind (baby/peuter/basisschool)
- pedagogische ondersteuning van de ouders
- sensitiever maken voor de noden van het kind
- ander opvoedingsgedrag aan de ouders aanleren, leren hoe ze kind moeten conditioneren in de maatschappelijk gewenste richting
echter: weinig follow up van effect op langere termijn
- stimuleren cognitieve ontwikkeling van het kind
- medicatie
- niet voor CD, maar vooral voor ADHD
- vooral combinatie CD met ADHD leidt tot APD – indien ADHD onder medicamenteuze controle is, dan leidt CD minder makkelijk tot APD
- behandeling bij adolescent
- cognitieve gedragstherapie: gedrag van anderen positiever leren interpreteren en daarop met wenselijk gedrag reageren
echter: weinig follow up van effect op langer termijn
- gezinstherapie
- interventies op sociale omgeving (peer-groups)
Glen Mills of boot-camps? niet geschikt voor psychiatrische stoornissen, zoals CD, enkel voor ex-gangleden
- drang tot behandeling?
- drang = sanctie bij weigering behandeling
- voor ouders ...
- ... maar ook voor kind, als blijkt dat probleem vooral bij dat kind ligt (en we gaan inderdaad van langsom meer die richting uit: kind=patiënt, dwz "willoos werktuig van zijn aandoening") – er moeten dus meer mogelijkheden komen om CD-kids tot behandeling te 'dringen' voordat ze feiten hebben gepleegd
- opvolging: recidive?
- 60% gebruikt binnen 4 jaar weer geweld
- sterk gestructureerde systemen scoren niet beter


Antisocial Personality Disorder (APD) vanaf de volwassenheid

APD als concept
- Net als CD wordt ook APD nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Men probeert een onderscheid te maken tussen zichtbaar gedrag (wel al beïnvloedbaar) en de kern van persoonlijkheidsstoornis (nog niet beïnvloedbaar)
- Er ligt een groter accent dan in de DSM-IV op psychopathie als pure persoonlijkheidsstoornis en dus als extreemste vorm van APD (psychopathie vanuit de definitie van Hare). Men lijkt te suggereren dat APD van langsom meer psychopathische vormen aanneemt en dus van langsom minder behandelbaar wordt. Hoogtijd dus om aan preventie te doen!

Leeftijd
In de DSM-IV is APD de enige persoonlijkheidsstoornis die niet in de kindertijd, dus voor 18 jaar, kan voorkomen. In het Nederlandse rapport kan dat uitzonderlijk wel eens het geval zijn. APD dreigt dus de kindertijd te overspoelen. Hoogtijd ...

Ontstaan
APD is het resultaat van een aantal risicofactoren die mekaar van in de kindertijd wederzijds kunnen versterken
- genetische aanleg
Basis moet altijd een genetische aanleg zijn, wetenschappelijk bewezen via tweelingenstudies. Dat geldt a fortiori voor de psychopathie
- neurobiologische constitutie
Er is wetenschappelijk bewezen dat er een neurobiologische (hormonale etc) basis is voor impulsiviteit, prikkelhongerigheid, gebrek aan angst. Eens te meer is dat des te zekerder het geval voor psychopathie (gebrekkige taakverdeling hersenhelften, en ook ergens iets in de prefrontale cortex ...)
- psychologisch
door verkeerde cognities/gedachten/interpretaties raken emoties niet gereguleerd
- omgeving
- 'accidenten' tijdens zwangerschap en bevalling
- gezin waarin men opgroeit (tienermoeder geviseerd)
- maatschappij waarin men opgroeit (decadentie van onze maatschappij)
Beschermende factoren kunnen die fatale combinatie van risicofactoren counteren, er is echter nog te weinig geweten wat die beschermende factoren zijn – onderzoek (en geld) dringt zich op

Behandeling
- (nog) geen behandeling mogelijk van Persoonlijkheidsstoornis ...
- ... maar men kan wel al het gedrag onder controle krijgen
- direct
- medisch
- medicatie reduceert impulsiviteit en agressiviteit
- transcraniële magnetische stimulatie (cfr electroshock) verbetert de inleving in de ander/slachtoffer (sterker reactie op emotioneel geladen signalen, zoals gezichtsuitdrukking)
- psychologisch
- Cognitivistische Gedragstherapie reduceert impulsiviteit en agressiviteit (door opportunistisch gebruik van het egocentrisme en de calculerende instelling van de APD)
- Dialectische Gedragstherapie en medicatie, maar ook Psychoanalytisch georiënteerde Psychotherapie (mentalisatie), reduceren de autodestructieve kant van de agressie (zelfmoord, zelfbeschadiging)
- sociaal: therapeutische gemeenschap
- meest beloftevolle
- duidelijke structuur en veel toezicht
- Indirect: via de behandeling van een geassocieerde stoornis (comorbiditeit) – vooral de verslavingen (Substance Related Disorders)
APD verdwijnt soms als geassocieerde stoornis verdwijnt
- psychotherapie en conditionering reduceren verslavingen
- medicatie en Cognitivistische Gedragstherapie reduceren depressies (Mood Disorder)
- psychodynamische psychotherapie (psychoanalytisch georiënteerd?) reduceert Borderline Personality Disorder persoonlijkheidsstoornis (psychoanalyse?)
- maar dat lukt allemaal niet bij de psychopatische vorm van APD
psychopathie profiteert integendeel van elke vorm van behandeling (vooral groepstherapie) om zich verder te ontwikkelen (cfr cynische ideologie van hedendaagse maatschappij: "ze weten nu wat ze verkeerd doen, en ze doen het nu nog beter verkeerd")