Deze schematische analyse door Lieven Jonckheere van het expertenrapport van de Nederlandse Gezondheidsraad "Preventie en behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis" (2006, www.gr.nl) moet gelezen worden tegen de achtergrond van zijn eerder op deze blog verschenen tekst "Preventie van Antisociale persoonlijkheidsstoornis via vroegtijdige opsporing en correctie van Gedragsordeloosheid bij kinderen?". Deze tekst resumeerde hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties aflijnt en met elkaar in verband brengt.
Met deze tweede bijdrage wil Lieven Jonckheere de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad
CONDUCT DISORDER EN ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER
IN HOLLAND
Lieven Jonckheere
Deze schematische analyse van het expertenrapport van de Nederlandse Gezondheidsraad "Preventie en behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis" (2006, www.gr.nl) moet gelezen worden tegen de achtergrond van mijn eerder op deze blog verschenen tekst "Preventie van Antisociale persoonlijkheidsstoornis via vroegtijdige opsporing en correctie van Gedragsordeloosheid bij kinderen?". Deze tekst resumeerde hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties aflijnt en met elkaar in verband brengt.
Met deze bijdrage wil ik thans de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad.
Een spel van antwoord en vraag
- Naar een Monsterverbond tussen Justitie én Volksgezondheid?
Het rapport en advies werden besteld door de Nederlandse Ministers van Volksgezondheid én van Justitie. We moeten inderdaad vaststellen dat er een alsmaar sterker verband, een monsterverbond, tussen beide politieke instanties aan het groeien is. Van Justitie naar Volksgezondheid en omgekeerd, is het vaak maar één stap, een logische stap. Dat blijkt ook in het geval van onze huidige Federale Minister van Volksgezondheid.
- Over wiens vraag gaat het eigenlijk?
De vraag is meteen gesteld geworden in de medische termen (Antisociale Persoonlijkheidsstoornis) van de experts die haar moeten beantwoorden; de vraag wordt dus gesteld vanuit het antwoord. Betekent zulks dat de experts de overheden hun eigen vraag hebben ingefluisterd?
- Vier Partijen borromeïsche verknoopt?
Vraag en het antwoord brengen vier partijen/instanties bijeen:
- Politiek: in dit geval de volksgezondheid
- Wet: in dit geval het strafrecht
- Wetenschap: in dit geval het medisch discours
Bijzonder opvallend in het Nederlands rapport is de hardheid van de medicalisering van de problematiek van gedragsstoornissen. Men houdt zonder meer voor bewezen dat er een genetische aanleg zou spelen, en stelt zich onwrikbaar op het standpunt van 'De Wetenschap die heeft bewezen dat ..." (evidence based medicine, gebaseerd op randomised controlled trials). Dat betekent meteen ook dat de geneeskunde de algemene universitaire psychologie weer op haar ondergeschikte plaats zet. Dat blijkt al uit de lijst van experts: slechts 3/15 of 1/5 zijn psychologen of psychotherapeuten. En verder heeft men een grote behoefte aan goed opgeleide psychologen om screenings- en diagnostische instrumenten correct te bedienen en te interpreteren. En om compleet geprotocolleerde behandelingen toe te passen, waaronder in eerste instantie, uiteraard de Cognitivistische Gedragstherapie, maar ook, waarom niet, als alles toch perfect onder medische controle is, een keertje een psychoanalytisch georiënteerde therapie (mentalisation)? (voor behandeling cfr infra)
- Tenslotte hangt aan de horizon ook altijd ergens een Vierde Partij, die de drie voorgaande borromeïsch lijkt te moeten verknopen, als een sinthoom. Dat zijn dan de zogenaamde 'commentators'. In het Nederlands rapport werd opbouwende kritiek geleverd door één verdwaalde pedagoog, en door ergens iemand van het Leger des Heils. We kunnen ons inbeelden dat, in ons land, de psychoanalyse voor deze sinthomatische functie in aanmerking kan komen.
- Timing?
Het rapport werd besteld in oktober 2003 en lag er in mei 2006. Het duurt dus een kleine 3 jaar om in dit soort zaken te besluiten. Als alles goed gaat, dan zouden we het Belgische rapport tegen begin 2011 mogen verwachten.
- Paradox van De Wetenschap in verhouding tot de politiek ...
- In het rapport zelf koketteert men met de zogenaamde 'wetenschappelijke voorzichtigheid", er is immers slechts indirect bewijs voor mogelijkheid om APD te voorkomen via preventie en behandeling van CD (te weinig follow up).
- In de besluiten maakt men politici plots wijs dat "wetenschappelijk bewezen is" (evidence based) dat APD kan voorkomen door preventie of behandeling van CD ...
- ... maar dat kan nog beter: het is "nog niet voldoende wetenschappelijk bewezen", en dus is er dringend nood aan meer onderzoek – aan meer geld!
Conduct Disorder (CD) in de kindertijd
CD als concept
- CD wordt in het Nederlandse rapport nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Opvallend is de niet letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Antisociale Gedragsstoornis. Vermoedelijk moet daarmee de inherente band met de latere, volwassen Antisocial Personality Disorder (APD) benadrukt worden. Als ik mij niet vergis is dat overigens ook een tendens in de Angelsaksische literatuur terzake. In de bijdrage waarnaar ik in het begin verwees deed ikzelf een conceptueel gefundeerde poging, die waard is wat ze waard is, tot letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Gedragingsordeloosheid.
- Ook heel opvallend is de minimalisering van de seksuele activiteit bij het CD-kind. In de definitie vinden we wel nog het criterium "iemand tot seksuele activiteit hebben gedwongen". Maar in de rest van het rapport wordt daar echter met geen woord meer over gerept, het kind kan hoogstens passief slachtoffer zijn van de seksualiteit. Typisch Hollands? Typisch medisch-psychiatrisch?
Heeft CD voorspellende waarde voor APD?
- CD leidt tot verschillende persoonlijkheidsstoornissen: 80% van de CD-kids ontwikkelt een of andere persoonlijkheidsstoornis. APD is er daarvan slechts één, maar wel degene die het meest overlast veroorzaakt, en waarvoor de maatschappij dus het meest betaalt.
- Voorafgaand aan CD, als voorspellend voor CD, kan bij peuters al sprake zijn van frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
Preventie APD via preventie en genezing CD?
- Men heeft slechts aandacht voor CD omdat behandeling van de daaruit voortvloeiende APD (nog) niet mogelijk is. Omdat APD een persoonlijkheidsstoornis is, kan die enkel biochemisch worden geraakt, en zover zijn we blijkbaar nog niet. En dus stelt men, voorlopig nog, alle verwachtingen in de preventie van APD.
- Preventie van APD zou kunnen via preventie, en zelfs genezing, van CD. CD zou principieel geneesbaar zijn omdat het nog niet gaat om een persoonlijkheidsstoornis, doch "slechts om gedrag".
- Met dit doel wordt CD onderworpen aan een proces van screening, diagnostiek, behandeling en opvolging
- screening/signalering
- principe:
- zo vroeg mogelijk ingrijpen, hoe langer men wacht hoe groter kans op echte CD
- aanpakken kinderen in risicosituaties, nog voordat zich een CD-probleem heeft voorgedaan
- niveaus waarop gescreend/gesignaleerd kan worden
- specifieke risicosituaties of –groepen
hét paradigma (kop van jut) is 'de tienermoeder'
- frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
- echte CD (met antisociaal kantje)
- vormen van screening
- ad hoc, door of met medewerking van de ouders – echter teveel onkunde, zelfs onwil
- systematische screening met 'wetenschappelijke instrumenten' – hier komen de psychologen/deskundigen in dichte drommen op de proppen
- moet in principe snel en efficiënt kunnen ...
- ... echter ethisch/politiek probleem met aanvaardbaarheid screening (ook in België?)
- principe: vergunning minister nodig voor screening op ernstige ziekten waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is (immers: kennis van verhoogd risico is té belastend, als daar niets mee kan gebeuren)
- rapport bewijst nu dat preventie én behandeling van CD wel degelijk mogelijk is ...
- ... en dus zou geen vergunning voor screening op CD vereist mogen zijn! Men wil dus politiek vrij spel om ongebreideld te screenen op CD. En politiek gelooft dat maar al te graag
- diagnostiek
- diagnostiek bij kind
- kan slechts door een kind gedurende een paar jaar te laten volgen door verschillende informanten
- vandaar het belang van het elektronisch kinddossier
- diagnostiek bij adolescent
- 70% in justitiële jeugdzorg heeft psychiatrische stoornis (vaakst CD)
- behandeling
- evidence based medicine: er moet wetenschappelijk (= statistisch) bewezen zijn dat bepaalde behandeling effectief werkt voor CD
- behandeling bij kind (baby/peuter/basisschool)
- pedagogische ondersteuning van de ouders
- sensitiever maken voor de noden van het kind
- ander opvoedingsgedrag aan de ouders aanleren, leren hoe ze kind moeten conditioneren in de maatschappelijk gewenste richting
echter: weinig follow up van effect op langere termijn
- stimuleren cognitieve ontwikkeling van het kind
- medicatie
- niet voor CD, maar vooral voor ADHD
- vooral combinatie CD met ADHD leidt tot APD – indien ADHD onder medicamenteuze controle is, dan leidt CD minder makkelijk tot APD
- behandeling bij adolescent
- cognitieve gedragstherapie: gedrag van anderen positiever leren interpreteren en daarop met wenselijk gedrag reageren
echter: weinig follow up van effect op langer termijn
- gezinstherapie
- interventies op sociale omgeving (peer-groups)
Glen Mills of boot-camps? niet geschikt voor psychiatrische stoornissen, zoals CD, enkel voor ex-gangleden
- drang tot behandeling?
- drang = sanctie bij weigering behandeling
- voor ouders ...
- ... maar ook voor kind, als blijkt dat probleem vooral bij dat kind ligt (en we gaan inderdaad van langsom meer die richting uit: kind=patiënt, dwz "willoos werktuig van zijn aandoening") – er moeten dus meer mogelijkheden komen om CD-kids tot behandeling te 'dringen' voordat ze feiten hebben gepleegd
- opvolging: recidive?
- 60% gebruikt binnen 4 jaar weer geweld
- sterk gestructureerde systemen scoren niet beter
Antisocial Personality Disorder (APD) vanaf de volwassenheid
APD als concept
- Net als CD wordt ook APD nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Men probeert een onderscheid te maken tussen zichtbaar gedrag (wel al beïnvloedbaar) en de kern van persoonlijkheidsstoornis (nog niet beïnvloedbaar)
- Er ligt een groter accent dan in de DSM-IV op psychopathie als pure persoonlijkheidsstoornis en dus als extreemste vorm van APD (psychopathie vanuit de definitie van Hare). Men lijkt te suggereren dat APD van langsom meer psychopathische vormen aanneemt en dus van langsom minder behandelbaar wordt. Hoogtijd dus om aan preventie te doen!
Leeftijd
In de DSM-IV is APD de enige persoonlijkheidsstoornis die niet in de kindertijd, dus voor 18 jaar, kan voorkomen. In het Nederlandse rapport kan dat uitzonderlijk wel eens het geval zijn. APD dreigt dus de kindertijd te overspoelen. Hoogtijd ...
Ontstaan
APD is het resultaat van een aantal risicofactoren die mekaar van in de kindertijd wederzijds kunnen versterken
- genetische aanleg
Basis moet altijd een genetische aanleg zijn, wetenschappelijk bewezen via tweelingenstudies. Dat geldt a fortiori voor de psychopathie
- neurobiologische constitutie
Er is wetenschappelijk bewezen dat er een neurobiologische (hormonale etc) basis is voor impulsiviteit, prikkelhongerigheid, gebrek aan angst. Eens te meer is dat des te zekerder het geval voor psychopathie (gebrekkige taakverdeling hersenhelften, en ook ergens iets in de prefrontale cortex ...)
- psychologisch
door verkeerde cognities/gedachten/interpretaties raken emoties niet gereguleerd
- omgeving
- 'accidenten' tijdens zwangerschap en bevalling
- gezin waarin men opgroeit (tienermoeder geviseerd)
- maatschappij waarin men opgroeit (decadentie van onze maatschappij)
Beschermende factoren kunnen die fatale combinatie van risicofactoren counteren, er is echter nog te weinig geweten wat die beschermende factoren zijn – onderzoek (en geld) dringt zich op
Behandeling
- (nog) geen behandeling mogelijk van Persoonlijkheidsstoornis ...
- ... maar men kan wel al het gedrag onder controle krijgen
- direct
- medisch
- medicatie reduceert impulsiviteit en agressiviteit
- transcraniële magnetische stimulatie (cfr electroshock) verbetert de inleving in de ander/slachtoffer (sterker reactie op emotioneel geladen signalen, zoals gezichtsuitdrukking)
- psychologisch
- Cognitivistische Gedragstherapie reduceert impulsiviteit en agressiviteit (door opportunistisch gebruik van het egocentrisme en de calculerende instelling van de APD)
- Dialectische Gedragstherapie en medicatie, maar ook Psychoanalytisch georiënteerde Psychotherapie (mentalisatie), reduceren de autodestructieve kant van de agressie (zelfmoord, zelfbeschadiging)
- sociaal: therapeutische gemeenschap
- meest beloftevolle
- duidelijke structuur en veel toezicht
- Indirect: via de behandeling van een geassocieerde stoornis (comorbiditeit) – vooral de verslavingen (Substance Related Disorders)
APD verdwijnt soms als geassocieerde stoornis verdwijnt
- psychotherapie en conditionering reduceren verslavingen
- medicatie en Cognitivistische Gedragstherapie reduceren depressies (Mood Disorder)
- psychodynamische psychotherapie (psychoanalytisch georiënteerd?) reduceert Borderline Personality Disorder persoonlijkheidsstoornis (psychoanalyse?)
- maar dat lukt allemaal niet bij de psychopatische vorm van APD
psychopathie profiteert integendeel van elke vorm van behandeling (vooral groepstherapie) om zich verder te ontwikkelen (cfr cynische ideologie van hedendaagse maatschappij: "ze weten nu wat ze verkeerd doen, en ze doen het nu nog beter verkeerd")
Met deze tweede bijdrage wil Lieven Jonckheere de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad
CONDUCT DISORDER EN ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER
IN HOLLAND
Lieven Jonckheere
Deze schematische analyse van het expertenrapport van de Nederlandse Gezondheidsraad "Preventie en behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis" (2006, www.gr.nl) moet gelezen worden tegen de achtergrond van mijn eerder op deze blog verschenen tekst "Preventie van Antisociale persoonlijkheidsstoornis via vroegtijdige opsporing en correctie van Gedragsordeloosheid bij kinderen?". Deze tekst resumeerde hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties aflijnt en met elkaar in verband brengt.
Met deze bijdrage wil ik thans de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad.
Een spel van antwoord en vraag
- Naar een Monsterverbond tussen Justitie én Volksgezondheid?
Het rapport en advies werden besteld door de Nederlandse Ministers van Volksgezondheid én van Justitie. We moeten inderdaad vaststellen dat er een alsmaar sterker verband, een monsterverbond, tussen beide politieke instanties aan het groeien is. Van Justitie naar Volksgezondheid en omgekeerd, is het vaak maar één stap, een logische stap. Dat blijkt ook in het geval van onze huidige Federale Minister van Volksgezondheid.
- Over wiens vraag gaat het eigenlijk?
De vraag is meteen gesteld geworden in de medische termen (Antisociale Persoonlijkheidsstoornis) van de experts die haar moeten beantwoorden; de vraag wordt dus gesteld vanuit het antwoord. Betekent zulks dat de experts de overheden hun eigen vraag hebben ingefluisterd?
- Vier Partijen borromeïsche verknoopt?
Vraag en het antwoord brengen vier partijen/instanties bijeen:
- Politiek: in dit geval de volksgezondheid
- Wet: in dit geval het strafrecht
- Wetenschap: in dit geval het medisch discours
Bijzonder opvallend in het Nederlands rapport is de hardheid van de medicalisering van de problematiek van gedragsstoornissen. Men houdt zonder meer voor bewezen dat er een genetische aanleg zou spelen, en stelt zich onwrikbaar op het standpunt van 'De Wetenschap die heeft bewezen dat ..." (evidence based medicine, gebaseerd op randomised controlled trials). Dat betekent meteen ook dat de geneeskunde de algemene universitaire psychologie weer op haar ondergeschikte plaats zet. Dat blijkt al uit de lijst van experts: slechts 3/15 of 1/5 zijn psychologen of psychotherapeuten. En verder heeft men een grote behoefte aan goed opgeleide psychologen om screenings- en diagnostische instrumenten correct te bedienen en te interpreteren. En om compleet geprotocolleerde behandelingen toe te passen, waaronder in eerste instantie, uiteraard de Cognitivistische Gedragstherapie, maar ook, waarom niet, als alles toch perfect onder medische controle is, een keertje een psychoanalytisch georiënteerde therapie (mentalisation)? (voor behandeling cfr infra)
- Tenslotte hangt aan de horizon ook altijd ergens een Vierde Partij, die de drie voorgaande borromeïsch lijkt te moeten verknopen, als een sinthoom. Dat zijn dan de zogenaamde 'commentators'. In het Nederlands rapport werd opbouwende kritiek geleverd door één verdwaalde pedagoog, en door ergens iemand van het Leger des Heils. We kunnen ons inbeelden dat, in ons land, de psychoanalyse voor deze sinthomatische functie in aanmerking kan komen.
- Timing?
Het rapport werd besteld in oktober 2003 en lag er in mei 2006. Het duurt dus een kleine 3 jaar om in dit soort zaken te besluiten. Als alles goed gaat, dan zouden we het Belgische rapport tegen begin 2011 mogen verwachten.
- Paradox van De Wetenschap in verhouding tot de politiek ...
- In het rapport zelf koketteert men met de zogenaamde 'wetenschappelijke voorzichtigheid", er is immers slechts indirect bewijs voor mogelijkheid om APD te voorkomen via preventie en behandeling van CD (te weinig follow up).
- In de besluiten maakt men politici plots wijs dat "wetenschappelijk bewezen is" (evidence based) dat APD kan voorkomen door preventie of behandeling van CD ...
- ... maar dat kan nog beter: het is "nog niet voldoende wetenschappelijk bewezen", en dus is er dringend nood aan meer onderzoek – aan meer geld!
Conduct Disorder (CD) in de kindertijd
CD als concept
- CD wordt in het Nederlandse rapport nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Opvallend is de niet letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Antisociale Gedragsstoornis. Vermoedelijk moet daarmee de inherente band met de latere, volwassen Antisocial Personality Disorder (APD) benadrukt worden. Als ik mij niet vergis is dat overigens ook een tendens in de Angelsaksische literatuur terzake. In de bijdrage waarnaar ik in het begin verwees deed ikzelf een conceptueel gefundeerde poging, die waard is wat ze waard is, tot letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Gedragingsordeloosheid.
- Ook heel opvallend is de minimalisering van de seksuele activiteit bij het CD-kind. In de definitie vinden we wel nog het criterium "iemand tot seksuele activiteit hebben gedwongen". Maar in de rest van het rapport wordt daar echter met geen woord meer over gerept, het kind kan hoogstens passief slachtoffer zijn van de seksualiteit. Typisch Hollands? Typisch medisch-psychiatrisch?
Heeft CD voorspellende waarde voor APD?
- CD leidt tot verschillende persoonlijkheidsstoornissen: 80% van de CD-kids ontwikkelt een of andere persoonlijkheidsstoornis. APD is er daarvan slechts één, maar wel degene die het meest overlast veroorzaakt, en waarvoor de maatschappij dus het meest betaalt.
- Voorafgaand aan CD, als voorspellend voor CD, kan bij peuters al sprake zijn van frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
Preventie APD via preventie en genezing CD?
- Men heeft slechts aandacht voor CD omdat behandeling van de daaruit voortvloeiende APD (nog) niet mogelijk is. Omdat APD een persoonlijkheidsstoornis is, kan die enkel biochemisch worden geraakt, en zover zijn we blijkbaar nog niet. En dus stelt men, voorlopig nog, alle verwachtingen in de preventie van APD.
- Preventie van APD zou kunnen via preventie, en zelfs genezing, van CD. CD zou principieel geneesbaar zijn omdat het nog niet gaat om een persoonlijkheidsstoornis, doch "slechts om gedrag".
- Met dit doel wordt CD onderworpen aan een proces van screening, diagnostiek, behandeling en opvolging
- screening/signalering
- principe:
- zo vroeg mogelijk ingrijpen, hoe langer men wacht hoe groter kans op echte CD
- aanpakken kinderen in risicosituaties, nog voordat zich een CD-probleem heeft voorgedaan
- niveaus waarop gescreend/gesignaleerd kan worden
- specifieke risicosituaties of –groepen
hét paradigma (kop van jut) is 'de tienermoeder'
- frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
- echte CD (met antisociaal kantje)
- vormen van screening
- ad hoc, door of met medewerking van de ouders – echter teveel onkunde, zelfs onwil
- systematische screening met 'wetenschappelijke instrumenten' – hier komen de psychologen/deskundigen in dichte drommen op de proppen
- moet in principe snel en efficiënt kunnen ...
- ... echter ethisch/politiek probleem met aanvaardbaarheid screening (ook in België?)
- principe: vergunning minister nodig voor screening op ernstige ziekten waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is (immers: kennis van verhoogd risico is té belastend, als daar niets mee kan gebeuren)
- rapport bewijst nu dat preventie én behandeling van CD wel degelijk mogelijk is ...
- ... en dus zou geen vergunning voor screening op CD vereist mogen zijn! Men wil dus politiek vrij spel om ongebreideld te screenen op CD. En politiek gelooft dat maar al te graag
- diagnostiek
- diagnostiek bij kind
- kan slechts door een kind gedurende een paar jaar te laten volgen door verschillende informanten
- vandaar het belang van het elektronisch kinddossier
- diagnostiek bij adolescent
- 70% in justitiële jeugdzorg heeft psychiatrische stoornis (vaakst CD)
- behandeling
- evidence based medicine: er moet wetenschappelijk (= statistisch) bewezen zijn dat bepaalde behandeling effectief werkt voor CD
- behandeling bij kind (baby/peuter/basisschool)
- pedagogische ondersteuning van de ouders
- sensitiever maken voor de noden van het kind
- ander opvoedingsgedrag aan de ouders aanleren, leren hoe ze kind moeten conditioneren in de maatschappelijk gewenste richting
echter: weinig follow up van effect op langere termijn
- stimuleren cognitieve ontwikkeling van het kind
- medicatie
- niet voor CD, maar vooral voor ADHD
- vooral combinatie CD met ADHD leidt tot APD – indien ADHD onder medicamenteuze controle is, dan leidt CD minder makkelijk tot APD
- behandeling bij adolescent
- cognitieve gedragstherapie: gedrag van anderen positiever leren interpreteren en daarop met wenselijk gedrag reageren
echter: weinig follow up van effect op langer termijn
- gezinstherapie
- interventies op sociale omgeving (peer-groups)
Glen Mills of boot-camps? niet geschikt voor psychiatrische stoornissen, zoals CD, enkel voor ex-gangleden
- drang tot behandeling?
- drang = sanctie bij weigering behandeling
- voor ouders ...
- ... maar ook voor kind, als blijkt dat probleem vooral bij dat kind ligt (en we gaan inderdaad van langsom meer die richting uit: kind=patiënt, dwz "willoos werktuig van zijn aandoening") – er moeten dus meer mogelijkheden komen om CD-kids tot behandeling te 'dringen' voordat ze feiten hebben gepleegd
- opvolging: recidive?
- 60% gebruikt binnen 4 jaar weer geweld
- sterk gestructureerde systemen scoren niet beter
Antisocial Personality Disorder (APD) vanaf de volwassenheid
APD als concept
- Net als CD wordt ook APD nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Men probeert een onderscheid te maken tussen zichtbaar gedrag (wel al beïnvloedbaar) en de kern van persoonlijkheidsstoornis (nog niet beïnvloedbaar)
- Er ligt een groter accent dan in de DSM-IV op psychopathie als pure persoonlijkheidsstoornis en dus als extreemste vorm van APD (psychopathie vanuit de definitie van Hare). Men lijkt te suggereren dat APD van langsom meer psychopathische vormen aanneemt en dus van langsom minder behandelbaar wordt. Hoogtijd dus om aan preventie te doen!
Leeftijd
In de DSM-IV is APD de enige persoonlijkheidsstoornis die niet in de kindertijd, dus voor 18 jaar, kan voorkomen. In het Nederlandse rapport kan dat uitzonderlijk wel eens het geval zijn. APD dreigt dus de kindertijd te overspoelen. Hoogtijd ...
Ontstaan
APD is het resultaat van een aantal risicofactoren die mekaar van in de kindertijd wederzijds kunnen versterken
- genetische aanleg
Basis moet altijd een genetische aanleg zijn, wetenschappelijk bewezen via tweelingenstudies. Dat geldt a fortiori voor de psychopathie
- neurobiologische constitutie
Er is wetenschappelijk bewezen dat er een neurobiologische (hormonale etc) basis is voor impulsiviteit, prikkelhongerigheid, gebrek aan angst. Eens te meer is dat des te zekerder het geval voor psychopathie (gebrekkige taakverdeling hersenhelften, en ook ergens iets in de prefrontale cortex ...)
- psychologisch
door verkeerde cognities/gedachten/interpretaties raken emoties niet gereguleerd
- omgeving
- 'accidenten' tijdens zwangerschap en bevalling
- gezin waarin men opgroeit (tienermoeder geviseerd)
- maatschappij waarin men opgroeit (decadentie van onze maatschappij)
Beschermende factoren kunnen die fatale combinatie van risicofactoren counteren, er is echter nog te weinig geweten wat die beschermende factoren zijn – onderzoek (en geld) dringt zich op
Behandeling
- (nog) geen behandeling mogelijk van Persoonlijkheidsstoornis ...
- ... maar men kan wel al het gedrag onder controle krijgen
- direct
- medisch
- medicatie reduceert impulsiviteit en agressiviteit
- transcraniële magnetische stimulatie (cfr electroshock) verbetert de inleving in de ander/slachtoffer (sterker reactie op emotioneel geladen signalen, zoals gezichtsuitdrukking)
- psychologisch
- Cognitivistische Gedragstherapie reduceert impulsiviteit en agressiviteit (door opportunistisch gebruik van het egocentrisme en de calculerende instelling van de APD)
- Dialectische Gedragstherapie en medicatie, maar ook Psychoanalytisch georiënteerde Psychotherapie (mentalisatie), reduceren de autodestructieve kant van de agressie (zelfmoord, zelfbeschadiging)
- sociaal: therapeutische gemeenschap
- meest beloftevolle
- duidelijke structuur en veel toezicht
- Indirect: via de behandeling van een geassocieerde stoornis (comorbiditeit) – vooral de verslavingen (Substance Related Disorders)
APD verdwijnt soms als geassocieerde stoornis verdwijnt
- psychotherapie en conditionering reduceren verslavingen
- medicatie en Cognitivistische Gedragstherapie reduceren depressies (Mood Disorder)
- psychodynamische psychotherapie (psychoanalytisch georiënteerd?) reduceert Borderline Personality Disorder persoonlijkheidsstoornis (psychoanalyse?)
- maar dat lukt allemaal niet bij de psychopatische vorm van APD
psychopathie profiteert integendeel van elke vorm van behandeling (vooral groepstherapie) om zich verder te ontwikkelen (cfr cynische ideologie van hedendaagse maatschappij: "ze weten nu wat ze verkeerd doen, en ze doen het nu nog beter verkeerd")
Geen opmerkingen:
Een reactie posten