|
| MEETING / BOZAR / 14.06.08 10 > 18 u Vragen bij de notie « gedragsstoornis » en het vroegtijdig opsporen ervan !! Tickets nu beschikbaar!! 10 euro / Studenten 5 euro Reserveer telefonisch op 02 507 82 00 !!! Wenst U de tickets thuis per post te ontvangen, dan dient U vrijdag 6 juni voor 19u te reserveren |
| Francesca Biagi Chai (psychiater, psychoanalyticus Parijs, auteur van "Le cas Landru à la lumière de la psychanalyse"); Jean-Marie Byttebier (beeldend kunstenaar, directeur Academie voor beeldende kunsten Waasmunster, docent schilderkunst Academie Waasmunster en Deinze); Yves Cartuyvels (jurist, criminoloog, professor Facultés Universitaires de Saint-Louis); Gerda Dendooven (auteur en illustratrice van (kinder)boeken); Mattias Desmet (doctor psychologie, doctor-assistent vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie Universiteit Gent); Noelle Desmet (docent-onderzoekster Institutionele Pedagogiek); Cis Dewaele (coördinator Koepelorganisatie Straathoekwerk in Vlaanderen (Vlastrov)); Philippe Fouchet (professor Klinische en Differentiële Psychologie Université Libre de Bruxelles); Thomas Gunzig (auteur, columnist, docent literatuur); Dan Kaminski (jurist, criminoloog, professor École de Criminologie van de Université Catholique de Louvain); Jan Masschelein (Hoogleraar Wijsgerige Pedagogiek Katholieke Universiteit Leuven); Philippe Meirieu (docent Opvoedingswetenschappen Université Lumière-Lyon2); Eric Messens (psycholoog, directeur Ligue Bruxelloise Francophone pour la Santé Mentale); Pascal Pernot (doctor Psychologie, psychoanalytica); Isabelle Quintens (psychologe, regiomanager Bijzondere Jeugdbijstand Oost-Vlaanderen); Rudi Roose (doctor-assistent vakgroep Sociale Agogiek Universiteit Gent, docent vakgroep Criminologie Vrije Universiteit Brussel); Francis Turine (voorzitter Institut Wallon pour la Santé Mentale, hoofd Plate-Forme Namuroise de Concertation en Santé mentale, directeur Centrum voor Kinderpsychiatrie "Les Goélands" Spy); Benoit Toussaint en Antoine Janvier (Pédagogie Nomade (alternatieve school voor secundair onderwijs)); Marc De Kesel (doctor filosofie Arteveldehogeschool Gent en Universiteit Nijmegen; Stijn Vanheule, (psychoanalyticus, docent psychoanalyse en klinische psychodiagnostiek vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie Universiteit Gent); Michel Vandenbroeck (wetenschappelijk medewerker vakgroep Sociale Agogiek Universiteit Gent, voorzitter Expertisecentrum voor opvoeding en kinderopvang, voorzitter VBJK, lid European Early Childhood Education Research Association); Urbain Wanten (directeur (op rust) dienst Jeugdbescherming Luik); Alfredo Zenoni (doctor psychologie, psychoanalyticus Brussel, docent Section clinique de Bruxelles). | BOZARTICKETS Het bespreekbureau van het Paleis voor Schone Kunsten Ravensteinstraat 18 (tegenover het Paleis voor Schone Kunsten) 210-0060441-62 TELEFONISCH 210-0060441-62. |
zaterdag 14 juni 2008
woensdag 11 juni 2008
Bijgedachte: Jongeren hangen de ezel uit
Filip Rogiers is redacteur van De Morgen
Jongeren maken amok. Almaar jonger worden ze, de jeugddelinquenten. Almaar driester, de gewelddaden. Columbine High School? Wacht maar! Eerder vroeg dan laat zal ook een Vlaamse school breaking news zijn op CNN. Kan niet anders, statistisch gezien. En als ze geen misdrijven begaan, die tieners en adolescenten, tegen leeftijdgenoten of volwassenen, dan slaan ze wel de hand aan zichzelf. Automutulatie, zelfmoord, emo! Pick your cherry. Labeltjes genoeg. In de VS is de geletterdheid op negenjarige leeftijd een van de criteria voor het begroten van het toekomstige aantal gevangeniscellen. Enzovoort. Enzovoort. Iedereen die van ver of van dichtbij te maken heeft met jongeren, weet dat er problemen zijn. Staan volwassenen in toenemende mate onder druk - koopkracht, werk(on)zekerheid, relationeel -, dan geldt dat a fortiori voor hun kinderen. In de sector, van de scholen tot de CLB's en de Bijzondere Jeugdzorg, voelen ze dat potje overkoken. Wachtlijsten, gebrek aan opvang... Het plaatje is bekend. Maar in diezelfde sector stellen ze met brandende zorgen vast hoe het politieke en algemeen aanvaarde maatschappelijke discours in Vlaanderen almaar vaker de ogen richt op het gedrag van de jongeren an sich. En hoe die ogen almaar straffender, wanhopiger kijken. Zelfs bij de sp.a meende Peter Vanvelthoven van de 'moeilijke' jongeren het thema van zijn 1 meitoespraak te moeten maken, met een pleidooi voor heropvoedingskampen die, natúúrlijk, niet zo genoemd mogen worden maar toch nodig zijn vanuit de "jammerlijke vaststelling dat de maatschappij onder druk staat van criminele jongeren die zich de baas wanen". "Meer dan om het gedrag van jongeren maak ik me zorgen om de lezing van dat gedrag", vertelde een antenne in de Bijzondere Jeugdzorg ons deze week. Ze fluisterde het bijna, want ach, in het politieke klimaat van vandaag klinkt zoiets al snel vergoelijkende, politiek correcte alibipraat. Deze lange aanloop maar om aan te klagen dat het bad youngsters-discours soms al te makkelijk binnensluipt in het volwassen publieke discours, inclusief in dat van de opiniemakers. Belgabericht gisteren: "Rechtbank Antwerpen - Weerspannige jongeren zorgen weer voor problemen". Onderwerp: zes twintigers die voor de strafrechter moesten verschijnen voor smaad aan de politie, volhardden in hun balorig gedrag. Schrijft Belga: "De jongeren stonden in de gang te wachten tot hun zaak behandeld kon worden en begonnen de ezel uit te hangen." Natuurlijk zijn er jonge etterbakken, en erger dan dat. Maar we achten het zo goed als uitgesloten dat in het taalgebruik over volwassen assholes de anders zo neutrale Belgaredactie zich aan dergelijk gekleurd taalgebruik zou wagen.
05/06/08 17u38
05/06/08 17u38
vrijdag 6 juni 2008
Oproep - Meeting Brussel 14 juni 2008
“Luister eerst naar wat mijn gedrag verzwijgt
voordat je het wegveegt ...”
Oproep van zij die in hun praktijk nog luisteren
Meeting Brussel 14 juni 2008
TEGEN DE BIO-DOMESTICATIE VAN AL WAT MENSELIJK IS
> “Gedragsstoornis” : een vreemde diagnose die de noties van ‘psychisch lijden’ en ‘afwijkend gedrag’ op één hoop gooit
> De impasses van een over-medicalisering van het psychisch lijden bij kinderen
> De ontsporingen waartoe het ‘voortijdig opsporen’ van onaangepast gedrag zal leiden
> Neen tegen de ideologie van de mens als machine, neen tegen de ideologie van de almacht van het cijfer
'gedragsstoornissen': gevaren, ontsporingen en impasses
Angel van het probleem is de notie 'gedragsstoornis'. Dit fungeert als passe-partout waarin de meest uiteenlopende situaties en problematieken op één hoop worden gegooid. Dit is alleen maar mogelijk omdat men ervan uitgaat dat al die problematieken finaal eenzelfde oorsprong hebben.. De ideologie die achter deze notie schuilgaat, viseert de reductie van elk persoonlijk of sociaal onbehagen tot een strikt gedragsmatige of biologische oorzaak. Hierdoor wordt meteen brandhout gemaakt van de complexiteit eigen aan de mens. De promotoren van deze ideologie geven grif toe dat sociale- en onderwijshervormingen zich opdringen. De verantwoordelijkheid daarvoor laten ze echter maar al te graag aan andere instanties. Alle aandacht gaat uit naar het in de prilste kindertijd opsporen van de eerste gedragsmatige tekenen van een soort 'voorbeschiktheid' tot later onaangepast gedrag. Ter preventie hiervan zal men dan gepaste maatregelen op gedragsmatig én medicamenteus vlak voorstellen die ingrijpen op het zogenaamd predicatieve probleemgedrag van het kind.
Deze benadering wil ons doen geloven dat het mogelijk moet zijn om wetenschappelijker én vroeger dan ooit de eerste gedragsmatige voortekenen te detecteren van wat later zal ontaarden in 'echt delinquent gedrag'. Een voorspelling dus van de verhouding van het subject tot de wet, op grond van zogenaamde in het oog springende gedragingen in de prilste kindertijd ... Op deze wijze verwordt opvoeding tot een knechting en de ouder-kindverhouding tot een gedragspatroon.
Door de psychische complexiteit uitsluitend vanuit een ‘gedragsmatige’ invalshoek te benaderen gaat vooreerst de klinische rijkdom verloren, de particulariteit van elk probleem, zoals die verschijnt in allerlei vormen van niet gestandaardiseerde ontmoetingen en gesprekken waarin degene die lijdt zelf actief participeert. De verschillende persoonlijke, familiale en sociale problemen dreigen onderworpen te worden aan bepaalde common sense ideeën, die variëren met de schreeuw van de dag, en daarvan is duidelijk dat deze alsmaar sterker aandringt op een veralgemeend regime van 'apartheid' op alle fronten. Tevens kan de ‘gedragsmatige’ benadering al helemaal geen antwoord bieden op de therapeutische uitdagingen die de vele breuken en veranderingen van de sociale band heden stellen. Ze kan hoogstens leiden tot een uitgekiende combinatie van conditionering én medicamenteuze controle van het gedrag. Een controle die, zoals elke controle, uiteindelijk slechts uit de hand kan lopen, met desastreuze gevolgen, niet alleen voor de algemene geestelijke gezondheid, maar ook voor het sociale weefsel, de sociale orde.
Indien een strikt ‘cognitieve’ benadering al van enige betekenis kan zijn voor de behandeling van strikt neurologische aandoeningen, dan verwordt ze tot een pure illusie wanneer ze ons voorspiegelt dat een volledige ‘visualisatie’ van denkprocessen enkel nog wacht op meer gesofistikeerde technieken van ‘mentale beeldvorming’. Ondertussen droomt men over de infiltratie en de controle van een compleet transparant gemaakte menselijke geest. Met vooruitgang van de wetenschap heeft dat niets te maken, met een terugval in het obscurantisme des te meer.
We maken ons grote zorgen over de tendens - die zich vrijwel overal in Europa manifesteert - om de praktijkvoering te standaardiseren naar dit reductionistisch model. Er is een grote opkuisactie aan de gang die psychoanalytische, sociaal bewogen en creatieve denk- en handelswijzen viseert, die in Europa nochtans een lange traditie kennen. Deze tradities hebben zich nooit afzijdig gehouden van het wetenschappelijke debat. De reden waarom ze blijkbaar moeten verdwijnen, is hun onbuigzaam verzet tegen de reductie van psychische problemen tot ‘gedragsstoornissen’, hun weigering om die systematisch uit te roeien via een strategie van gestandaardiseerde doelstellingen en protocollen.
Wat het zogenaamde ‘normoverschrijdend gedrag’ betreft, zijn er andere wegen te bewandelen dan die van de rigide preventie die alle afwijkingen stigmatiseert. Deze alternatieve wegen bestaan: er zijn tal van onthaal-, begeleidings- en behandelingsdispositieven waarin de praktijk van het luisteren en het zoeken nog centraal staat. Het volstaat deze bestaande netwerken verder uit te breiden en de dagelijkse inspanningen van deze practici verder aan te moedigen. Het opstarten van een onderzoek naar wat men a priori ‘gedragsstoornissen’ noemt, houdt op zich reeds een promotie in van de gedragsmatige en medicamenteuze behandelingen die men met deze zogenaamde stoornis associeert Deze pseudo-wetenschappelijke marketingpraktijk dreigt rampzalige effecten op de volksgezondheid en de sociale orde te hebben.
Wij zijn overtuigd van het sociale nut van het luisteren en het contextualiseren. We menen daarmee een tegengewicht te kunnen vormen tegen een sciëntistische benadering die de mens reduceert tot een machine.
verenigingen die deze oproep meteen bij verschijning op 20 april 2008 ondertekenden
Association de
Deze schematische analyse door Lieven Jonckheere van het expertenrapport van de Nederlandse Gezondheidsraad "Preventie en behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis" (2006, www.gr.nl) moet gelezen worden tegen de achtergrond van zijn eerder op deze blog verschenen tekst "Preventie van Antisociale persoonlijkheidsstoornis via vroegtijdige opsporing en correctie van Gedragsordeloosheid bij kinderen?". Deze tekst resumeerde hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties aflijnt en met elkaar in verband brengt.
Met deze tweede bijdrage wil Lieven Jonckheere de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad
CONDUCT DISORDER EN ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER
IN HOLLAND
Lieven Jonckheere
Deze schematische analyse van het expertenrapport van de Nederlandse Gezondheidsraad "Preventie en behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis" (2006, www.gr.nl) moet gelezen worden tegen de achtergrond van mijn eerder op deze blog verschenen tekst "Preventie van Antisociale persoonlijkheidsstoornis via vroegtijdige opsporing en correctie van Gedragsordeloosheid bij kinderen?". Deze tekst resumeerde hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties aflijnt en met elkaar in verband brengt.
Met deze bijdrage wil ik thans de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad.
Een spel van antwoord en vraag
- Naar een Monsterverbond tussen Justitie én Volksgezondheid?
Het rapport en advies werden besteld door de Nederlandse Ministers van Volksgezondheid én van Justitie. We moeten inderdaad vaststellen dat er een alsmaar sterker verband, een monsterverbond, tussen beide politieke instanties aan het groeien is. Van Justitie naar Volksgezondheid en omgekeerd, is het vaak maar één stap, een logische stap. Dat blijkt ook in het geval van onze huidige Federale Minister van Volksgezondheid.
- Over wiens vraag gaat het eigenlijk?
De vraag is meteen gesteld geworden in de medische termen (Antisociale Persoonlijkheidsstoornis) van de experts die haar moeten beantwoorden; de vraag wordt dus gesteld vanuit het antwoord. Betekent zulks dat de experts de overheden hun eigen vraag hebben ingefluisterd?
- Vier Partijen borromeïsche verknoopt?
Vraag en het antwoord brengen vier partijen/instanties bijeen:
- Politiek: in dit geval de volksgezondheid
- Wet: in dit geval het strafrecht
- Wetenschap: in dit geval het medisch discours
Bijzonder opvallend in het Nederlands rapport is de hardheid van de medicalisering van de problematiek van gedragsstoornissen. Men houdt zonder meer voor bewezen dat er een genetische aanleg zou spelen, en stelt zich onwrikbaar op het standpunt van 'De Wetenschap die heeft bewezen dat ..." (evidence based medicine, gebaseerd op randomised controlled trials). Dat betekent meteen ook dat de geneeskunde de algemene universitaire psychologie weer op haar ondergeschikte plaats zet. Dat blijkt al uit de lijst van experts: slechts 3/15 of 1/5 zijn psychologen of psychotherapeuten. En verder heeft men een grote behoefte aan goed opgeleide psychologen om screenings- en diagnostische instrumenten correct te bedienen en te interpreteren. En om compleet geprotocolleerde behandelingen toe te passen, waaronder in eerste instantie, uiteraard de Cognitivistische Gedragstherapie, maar ook, waarom niet, als alles toch perfect onder medische controle is, een keertje een psychoanalytisch georiënteerde therapie (mentalisation)? (voor behandeling cfr infra)
- Tenslotte hangt aan de horizon ook altijd ergens een Vierde Partij, die de drie voorgaande borromeïsch lijkt te moeten verknopen, als een sinthoom. Dat zijn dan de zogenaamde 'commentators'. In het Nederlands rapport werd opbouwende kritiek geleverd door één verdwaalde pedagoog, en door ergens iemand van het Leger des Heils. We kunnen ons inbeelden dat, in ons land, de psychoanalyse voor deze sinthomatische functie in aanmerking kan komen.
- Timing?
Het rapport werd besteld in oktober 2003 en lag er in mei 2006. Het duurt dus een kleine 3 jaar om in dit soort zaken te besluiten. Als alles goed gaat, dan zouden we het Belgische rapport tegen begin 2011 mogen verwachten.
- Paradox van De Wetenschap in verhouding tot de politiek ...
- In het rapport zelf koketteert men met de zogenaamde 'wetenschappelijke voorzichtigheid", er is immers slechts indirect bewijs voor mogelijkheid om APD te voorkomen via preventie en behandeling van CD (te weinig follow up).
- In de besluiten maakt men politici plots wijs dat "wetenschappelijk bewezen is" (evidence based) dat APD kan voorkomen door preventie of behandeling van CD ...
- ... maar dat kan nog beter: het is "nog niet voldoende wetenschappelijk bewezen", en dus is er dringend nood aan meer onderzoek – aan meer geld!
Conduct Disorder (CD) in de kindertijd
CD als concept
- CD wordt in het Nederlandse rapport nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Opvallend is de niet letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Antisociale Gedragsstoornis. Vermoedelijk moet daarmee de inherente band met de latere, volwassen Antisocial Personality Disorder (APD) benadrukt worden. Als ik mij niet vergis is dat overigens ook een tendens in de Angelsaksische literatuur terzake. In de bijdrage waarnaar ik in het begin verwees deed ikzelf een conceptueel gefundeerde poging, die waard is wat ze waard is, tot letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Gedragingsordeloosheid.
- Ook heel opvallend is de minimalisering van de seksuele activiteit bij het CD-kind. In de definitie vinden we wel nog het criterium "iemand tot seksuele activiteit hebben gedwongen". Maar in de rest van het rapport wordt daar echter met geen woord meer over gerept, het kind kan hoogstens passief slachtoffer zijn van de seksualiteit. Typisch Hollands? Typisch medisch-psychiatrisch?
Heeft CD voorspellende waarde voor APD?
- CD leidt tot verschillende persoonlijkheidsstoornissen: 80% van de CD-kids ontwikkelt een of andere persoonlijkheidsstoornis. APD is er daarvan slechts één, maar wel degene die het meest overlast veroorzaakt, en waarvoor de maatschappij dus het meest betaalt.
- Voorafgaand aan CD, als voorspellend voor CD, kan bij peuters al sprake zijn van frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
Preventie APD via preventie en genezing CD?
- Men heeft slechts aandacht voor CD omdat behandeling van de daaruit voortvloeiende APD (nog) niet mogelijk is. Omdat APD een persoonlijkheidsstoornis is, kan die enkel biochemisch worden geraakt, en zover zijn we blijkbaar nog niet. En dus stelt men, voorlopig nog, alle verwachtingen in de preventie van APD.
- Preventie van APD zou kunnen via preventie, en zelfs genezing, van CD. CD zou principieel geneesbaar zijn omdat het nog niet gaat om een persoonlijkheidsstoornis, doch "slechts om gedrag".
- Met dit doel wordt CD onderworpen aan een proces van screening, diagnostiek, behandeling en opvolging
- screening/signalering
- principe:
- zo vroeg mogelijk ingrijpen, hoe langer men wacht hoe groter kans op echte CD
- aanpakken kinderen in risicosituaties, nog voordat zich een CD-probleem heeft voorgedaan
- niveaus waarop gescreend/gesignaleerd kan worden
- specifieke risicosituaties of –groepen
hét paradigma (kop van jut) is 'de tienermoeder'
- frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
- echte CD (met antisociaal kantje)
- vormen van screening
- ad hoc, door of met medewerking van de ouders – echter teveel onkunde, zelfs onwil
- systematische screening met 'wetenschappelijke instrumenten' – hier komen de psychologen/deskundigen in dichte drommen op de proppen
- moet in principe snel en efficiënt kunnen ...
- ... echter ethisch/politiek probleem met aanvaardbaarheid screening (ook in België?)
- principe: vergunning minister nodig voor screening op ernstige ziekten waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is (immers: kennis van verhoogd risico is té belastend, als daar niets mee kan gebeuren)
- rapport bewijst nu dat preventie én behandeling van CD wel degelijk mogelijk is ...
- ... en dus zou geen vergunning voor screening op CD vereist mogen zijn! Men wil dus politiek vrij spel om ongebreideld te screenen op CD. En politiek gelooft dat maar al te graag
- diagnostiek
- diagnostiek bij kind
- kan slechts door een kind gedurende een paar jaar te laten volgen door verschillende informanten
- vandaar het belang van het elektronisch kinddossier
- diagnostiek bij adolescent
- 70% in justitiële jeugdzorg heeft psychiatrische stoornis (vaakst CD)
- behandeling
- evidence based medicine: er moet wetenschappelijk (= statistisch) bewezen zijn dat bepaalde behandeling effectief werkt voor CD
- behandeling bij kind (baby/peuter/basisschool)
- pedagogische ondersteuning van de ouders
- sensitiever maken voor de noden van het kind
- ander opvoedingsgedrag aan de ouders aanleren, leren hoe ze kind moeten conditioneren in de maatschappelijk gewenste richting
echter: weinig follow up van effect op langere termijn
- stimuleren cognitieve ontwikkeling van het kind
- medicatie
- niet voor CD, maar vooral voor ADHD
- vooral combinatie CD met ADHD leidt tot APD – indien ADHD onder medicamenteuze controle is, dan leidt CD minder makkelijk tot APD
- behandeling bij adolescent
- cognitieve gedragstherapie: gedrag van anderen positiever leren interpreteren en daarop met wenselijk gedrag reageren
echter: weinig follow up van effect op langer termijn
- gezinstherapie
- interventies op sociale omgeving (peer-groups)
Glen Mills of boot-camps? niet geschikt voor psychiatrische stoornissen, zoals CD, enkel voor ex-gangleden
- drang tot behandeling?
- drang = sanctie bij weigering behandeling
- voor ouders ...
- ... maar ook voor kind, als blijkt dat probleem vooral bij dat kind ligt (en we gaan inderdaad van langsom meer die richting uit: kind=patiënt, dwz "willoos werktuig van zijn aandoening") – er moeten dus meer mogelijkheden komen om CD-kids tot behandeling te 'dringen' voordat ze feiten hebben gepleegd
- opvolging: recidive?
- 60% gebruikt binnen 4 jaar weer geweld
- sterk gestructureerde systemen scoren niet beter
Antisocial Personality Disorder (APD) vanaf de volwassenheid
APD als concept
- Net als CD wordt ook APD nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Men probeert een onderscheid te maken tussen zichtbaar gedrag (wel al beïnvloedbaar) en de kern van persoonlijkheidsstoornis (nog niet beïnvloedbaar)
- Er ligt een groter accent dan in de DSM-IV op psychopathie als pure persoonlijkheidsstoornis en dus als extreemste vorm van APD (psychopathie vanuit de definitie van Hare). Men lijkt te suggereren dat APD van langsom meer psychopathische vormen aanneemt en dus van langsom minder behandelbaar wordt. Hoogtijd dus om aan preventie te doen!
Leeftijd
In de DSM-IV is APD de enige persoonlijkheidsstoornis die niet in de kindertijd, dus voor 18 jaar, kan voorkomen. In het Nederlandse rapport kan dat uitzonderlijk wel eens het geval zijn. APD dreigt dus de kindertijd te overspoelen. Hoogtijd ...
Ontstaan
APD is het resultaat van een aantal risicofactoren die mekaar van in de kindertijd wederzijds kunnen versterken
- genetische aanleg
Basis moet altijd een genetische aanleg zijn, wetenschappelijk bewezen via tweelingenstudies. Dat geldt a fortiori voor de psychopathie
- neurobiologische constitutie
Er is wetenschappelijk bewezen dat er een neurobiologische (hormonale etc) basis is voor impulsiviteit, prikkelhongerigheid, gebrek aan angst. Eens te meer is dat des te zekerder het geval voor psychopathie (gebrekkige taakverdeling hersenhelften, en ook ergens iets in de prefrontale cortex ...)
- psychologisch
door verkeerde cognities/gedachten/interpretaties raken emoties niet gereguleerd
- omgeving
- 'accidenten' tijdens zwangerschap en bevalling
- gezin waarin men opgroeit (tienermoeder geviseerd)
- maatschappij waarin men opgroeit (decadentie van onze maatschappij)
Beschermende factoren kunnen die fatale combinatie van risicofactoren counteren, er is echter nog te weinig geweten wat die beschermende factoren zijn – onderzoek (en geld) dringt zich op
Behandeling
- (nog) geen behandeling mogelijk van Persoonlijkheidsstoornis ...
- ... maar men kan wel al het gedrag onder controle krijgen
- direct
- medisch
- medicatie reduceert impulsiviteit en agressiviteit
- transcraniële magnetische stimulatie (cfr electroshock) verbetert de inleving in de ander/slachtoffer (sterker reactie op emotioneel geladen signalen, zoals gezichtsuitdrukking)
- psychologisch
- Cognitivistische Gedragstherapie reduceert impulsiviteit en agressiviteit (door opportunistisch gebruik van het egocentrisme en de calculerende instelling van de APD)
- Dialectische Gedragstherapie en medicatie, maar ook Psychoanalytisch georiënteerde Psychotherapie (mentalisatie), reduceren de autodestructieve kant van de agressie (zelfmoord, zelfbeschadiging)
- sociaal: therapeutische gemeenschap
- meest beloftevolle
- duidelijke structuur en veel toezicht
- Indirect: via de behandeling van een geassocieerde stoornis (comorbiditeit) – vooral de verslavingen (Substance Related Disorders)
APD verdwijnt soms als geassocieerde stoornis verdwijnt
- psychotherapie en conditionering reduceren verslavingen
- medicatie en Cognitivistische Gedragstherapie reduceren depressies (Mood Disorder)
- psychodynamische psychotherapie (psychoanalytisch georiënteerd?) reduceert Borderline Personality Disorder persoonlijkheidsstoornis (psychoanalyse?)
- maar dat lukt allemaal niet bij de psychopatische vorm van APD
psychopathie profiteert integendeel van elke vorm van behandeling (vooral groepstherapie) om zich verder te ontwikkelen (cfr cynische ideologie van hedendaagse maatschappij: "ze weten nu wat ze verkeerd doen, en ze doen het nu nog beter verkeerd")
Met deze tweede bijdrage wil Lieven Jonckheere de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad
CONDUCT DISORDER EN ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER
IN HOLLAND
Lieven Jonckheere
Deze schematische analyse van het expertenrapport van de Nederlandse Gezondheidsraad "Preventie en behandeling van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis" (2006, www.gr.nl) moet gelezen worden tegen de achtergrond van mijn eerder op deze blog verschenen tekst "Preventie van Antisociale persoonlijkheidsstoornis via vroegtijdige opsporing en correctie van Gedragsordeloosheid bij kinderen?". Deze tekst resumeerde hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties aflijnt en met elkaar in verband brengt.
Met deze bijdrage wil ik thans de kenmerkende accenten aangeven van wat hopelijk niet zal doorgaan als het Hollandse modelvoorbeeld voor het expertenrapport besteld door de Belgische Hoge Gezondheidsraad.
Een spel van antwoord en vraag
- Naar een Monsterverbond tussen Justitie én Volksgezondheid?
Het rapport en advies werden besteld door de Nederlandse Ministers van Volksgezondheid én van Justitie. We moeten inderdaad vaststellen dat er een alsmaar sterker verband, een monsterverbond, tussen beide politieke instanties aan het groeien is. Van Justitie naar Volksgezondheid en omgekeerd, is het vaak maar één stap, een logische stap. Dat blijkt ook in het geval van onze huidige Federale Minister van Volksgezondheid.
- Over wiens vraag gaat het eigenlijk?
De vraag is meteen gesteld geworden in de medische termen (Antisociale Persoonlijkheidsstoornis) van de experts die haar moeten beantwoorden; de vraag wordt dus gesteld vanuit het antwoord. Betekent zulks dat de experts de overheden hun eigen vraag hebben ingefluisterd?
- Vier Partijen borromeïsche verknoopt?
Vraag en het antwoord brengen vier partijen/instanties bijeen:
- Politiek: in dit geval de volksgezondheid
- Wet: in dit geval het strafrecht
- Wetenschap: in dit geval het medisch discours
Bijzonder opvallend in het Nederlands rapport is de hardheid van de medicalisering van de problematiek van gedragsstoornissen. Men houdt zonder meer voor bewezen dat er een genetische aanleg zou spelen, en stelt zich onwrikbaar op het standpunt van 'De Wetenschap die heeft bewezen dat ..." (evidence based medicine, gebaseerd op randomised controlled trials). Dat betekent meteen ook dat de geneeskunde de algemene universitaire psychologie weer op haar ondergeschikte plaats zet. Dat blijkt al uit de lijst van experts: slechts 3/15 of 1/5 zijn psychologen of psychotherapeuten. En verder heeft men een grote behoefte aan goed opgeleide psychologen om screenings- en diagnostische instrumenten correct te bedienen en te interpreteren. En om compleet geprotocolleerde behandelingen toe te passen, waaronder in eerste instantie, uiteraard de Cognitivistische Gedragstherapie, maar ook, waarom niet, als alles toch perfect onder medische controle is, een keertje een psychoanalytisch georiënteerde therapie (mentalisation)? (voor behandeling cfr infra)
- Tenslotte hangt aan de horizon ook altijd ergens een Vierde Partij, die de drie voorgaande borromeïsch lijkt te moeten verknopen, als een sinthoom. Dat zijn dan de zogenaamde 'commentators'. In het Nederlands rapport werd opbouwende kritiek geleverd door één verdwaalde pedagoog, en door ergens iemand van het Leger des Heils. We kunnen ons inbeelden dat, in ons land, de psychoanalyse voor deze sinthomatische functie in aanmerking kan komen.
- Timing?
Het rapport werd besteld in oktober 2003 en lag er in mei 2006. Het duurt dus een kleine 3 jaar om in dit soort zaken te besluiten. Als alles goed gaat, dan zouden we het Belgische rapport tegen begin 2011 mogen verwachten.
- Paradox van De Wetenschap in verhouding tot de politiek ...
- In het rapport zelf koketteert men met de zogenaamde 'wetenschappelijke voorzichtigheid", er is immers slechts indirect bewijs voor mogelijkheid om APD te voorkomen via preventie en behandeling van CD (te weinig follow up).
- In de besluiten maakt men politici plots wijs dat "wetenschappelijk bewezen is" (evidence based) dat APD kan voorkomen door preventie of behandeling van CD ...
- ... maar dat kan nog beter: het is "nog niet voldoende wetenschappelijk bewezen", en dus is er dringend nood aan meer onderzoek – aan meer geld!
Conduct Disorder (CD) in de kindertijd
CD als concept
- CD wordt in het Nederlandse rapport nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Opvallend is de niet letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Antisociale Gedragsstoornis. Vermoedelijk moet daarmee de inherente band met de latere, volwassen Antisocial Personality Disorder (APD) benadrukt worden. Als ik mij niet vergis is dat overigens ook een tendens in de Angelsaksische literatuur terzake. In de bijdrage waarnaar ik in het begin verwees deed ikzelf een conceptueel gefundeerde poging, die waard is wat ze waard is, tot letterlijke vertaling van Conduct Disorder als Gedragingsordeloosheid.
- Ook heel opvallend is de minimalisering van de seksuele activiteit bij het CD-kind. In de definitie vinden we wel nog het criterium "iemand tot seksuele activiteit hebben gedwongen". Maar in de rest van het rapport wordt daar echter met geen woord meer over gerept, het kind kan hoogstens passief slachtoffer zijn van de seksualiteit. Typisch Hollands? Typisch medisch-psychiatrisch?
Heeft CD voorspellende waarde voor APD?
- CD leidt tot verschillende persoonlijkheidsstoornissen: 80% van de CD-kids ontwikkelt een of andere persoonlijkheidsstoornis. APD is er daarvan slechts één, maar wel degene die het meest overlast veroorzaakt, en waarvoor de maatschappij dus het meest betaalt.
- Voorafgaand aan CD, als voorspellend voor CD, kan bij peuters al sprake zijn van frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
Preventie APD via preventie en genezing CD?
- Men heeft slechts aandacht voor CD omdat behandeling van de daaruit voortvloeiende APD (nog) niet mogelijk is. Omdat APD een persoonlijkheidsstoornis is, kan die enkel biochemisch worden geraakt, en zover zijn we blijkbaar nog niet. En dus stelt men, voorlopig nog, alle verwachtingen in de preventie van APD.
- Preventie van APD zou kunnen via preventie, en zelfs genezing, van CD. CD zou principieel geneesbaar zijn omdat het nog niet gaat om een persoonlijkheidsstoornis, doch "slechts om gedrag".
- Met dit doel wordt CD onderworpen aan een proces van screening, diagnostiek, behandeling en opvolging
- screening/signalering
- principe:
- zo vroeg mogelijk ingrijpen, hoe langer men wacht hoe groter kans op echte CD
- aanpakken kinderen in risicosituaties, nog voordat zich een CD-probleem heeft voorgedaan
- niveaus waarop gescreend/gesignaleerd kan worden
- specifieke risicosituaties of –groepen
hét paradigma (kop van jut) is 'de tienermoeder'
- frequente ernstige gedragsproblemen (vanuit verhoogde prikkelbehoefte, impulsiviteit, te weinig angst)
- echte CD (met antisociaal kantje)
- vormen van screening
- ad hoc, door of met medewerking van de ouders – echter teveel onkunde, zelfs onwil
- systematische screening met 'wetenschappelijke instrumenten' – hier komen de psychologen/deskundigen in dichte drommen op de proppen
- moet in principe snel en efficiënt kunnen ...
- ... echter ethisch/politiek probleem met aanvaardbaarheid screening (ook in België?)
- principe: vergunning minister nodig voor screening op ernstige ziekten waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is (immers: kennis van verhoogd risico is té belastend, als daar niets mee kan gebeuren)
- rapport bewijst nu dat preventie én behandeling van CD wel degelijk mogelijk is ...
- ... en dus zou geen vergunning voor screening op CD vereist mogen zijn! Men wil dus politiek vrij spel om ongebreideld te screenen op CD. En politiek gelooft dat maar al te graag
- diagnostiek
- diagnostiek bij kind
- kan slechts door een kind gedurende een paar jaar te laten volgen door verschillende informanten
- vandaar het belang van het elektronisch kinddossier
- diagnostiek bij adolescent
- 70% in justitiële jeugdzorg heeft psychiatrische stoornis (vaakst CD)
- behandeling
- evidence based medicine: er moet wetenschappelijk (= statistisch) bewezen zijn dat bepaalde behandeling effectief werkt voor CD
- behandeling bij kind (baby/peuter/basisschool)
- pedagogische ondersteuning van de ouders
- sensitiever maken voor de noden van het kind
- ander opvoedingsgedrag aan de ouders aanleren, leren hoe ze kind moeten conditioneren in de maatschappelijk gewenste richting
echter: weinig follow up van effect op langere termijn
- stimuleren cognitieve ontwikkeling van het kind
- medicatie
- niet voor CD, maar vooral voor ADHD
- vooral combinatie CD met ADHD leidt tot APD – indien ADHD onder medicamenteuze controle is, dan leidt CD minder makkelijk tot APD
- behandeling bij adolescent
- cognitieve gedragstherapie: gedrag van anderen positiever leren interpreteren en daarop met wenselijk gedrag reageren
echter: weinig follow up van effect op langer termijn
- gezinstherapie
- interventies op sociale omgeving (peer-groups)
Glen Mills of boot-camps? niet geschikt voor psychiatrische stoornissen, zoals CD, enkel voor ex-gangleden
- drang tot behandeling?
- drang = sanctie bij weigering behandeling
- voor ouders ...
- ... maar ook voor kind, als blijkt dat probleem vooral bij dat kind ligt (en we gaan inderdaad van langsom meer die richting uit: kind=patiënt, dwz "willoos werktuig van zijn aandoening") – er moeten dus meer mogelijkheden komen om CD-kids tot behandeling te 'dringen' voordat ze feiten hebben gepleegd
- opvolging: recidive?
- 60% gebruikt binnen 4 jaar weer geweld
- sterk gestructureerde systemen scoren niet beter
Antisocial Personality Disorder (APD) vanaf de volwassenheid
APD als concept
- Net als CD wordt ook APD nog een stuk harder dan al het geval is in de DSM-IV als een medische, meer bepaald psychiatrische stoornis of zelfs aandoening gepresenteerd.
- Men probeert een onderscheid te maken tussen zichtbaar gedrag (wel al beïnvloedbaar) en de kern van persoonlijkheidsstoornis (nog niet beïnvloedbaar)
- Er ligt een groter accent dan in de DSM-IV op psychopathie als pure persoonlijkheidsstoornis en dus als extreemste vorm van APD (psychopathie vanuit de definitie van Hare). Men lijkt te suggereren dat APD van langsom meer psychopathische vormen aanneemt en dus van langsom minder behandelbaar wordt. Hoogtijd dus om aan preventie te doen!
Leeftijd
In de DSM-IV is APD de enige persoonlijkheidsstoornis die niet in de kindertijd, dus voor 18 jaar, kan voorkomen. In het Nederlandse rapport kan dat uitzonderlijk wel eens het geval zijn. APD dreigt dus de kindertijd te overspoelen. Hoogtijd ...
Ontstaan
APD is het resultaat van een aantal risicofactoren die mekaar van in de kindertijd wederzijds kunnen versterken
- genetische aanleg
Basis moet altijd een genetische aanleg zijn, wetenschappelijk bewezen via tweelingenstudies. Dat geldt a fortiori voor de psychopathie
- neurobiologische constitutie
Er is wetenschappelijk bewezen dat er een neurobiologische (hormonale etc) basis is voor impulsiviteit, prikkelhongerigheid, gebrek aan angst. Eens te meer is dat des te zekerder het geval voor psychopathie (gebrekkige taakverdeling hersenhelften, en ook ergens iets in de prefrontale cortex ...)
- psychologisch
door verkeerde cognities/gedachten/interpretaties raken emoties niet gereguleerd
- omgeving
- 'accidenten' tijdens zwangerschap en bevalling
- gezin waarin men opgroeit (tienermoeder geviseerd)
- maatschappij waarin men opgroeit (decadentie van onze maatschappij)
Beschermende factoren kunnen die fatale combinatie van risicofactoren counteren, er is echter nog te weinig geweten wat die beschermende factoren zijn – onderzoek (en geld) dringt zich op
Behandeling
- (nog) geen behandeling mogelijk van Persoonlijkheidsstoornis ...
- ... maar men kan wel al het gedrag onder controle krijgen
- direct
- medisch
- medicatie reduceert impulsiviteit en agressiviteit
- transcraniële magnetische stimulatie (cfr electroshock) verbetert de inleving in de ander/slachtoffer (sterker reactie op emotioneel geladen signalen, zoals gezichtsuitdrukking)
- psychologisch
- Cognitivistische Gedragstherapie reduceert impulsiviteit en agressiviteit (door opportunistisch gebruik van het egocentrisme en de calculerende instelling van de APD)
- Dialectische Gedragstherapie en medicatie, maar ook Psychoanalytisch georiënteerde Psychotherapie (mentalisatie), reduceren de autodestructieve kant van de agressie (zelfmoord, zelfbeschadiging)
- sociaal: therapeutische gemeenschap
- meest beloftevolle
- duidelijke structuur en veel toezicht
- Indirect: via de behandeling van een geassocieerde stoornis (comorbiditeit) – vooral de verslavingen (Substance Related Disorders)
APD verdwijnt soms als geassocieerde stoornis verdwijnt
- psychotherapie en conditionering reduceren verslavingen
- medicatie en Cognitivistische Gedragstherapie reduceren depressies (Mood Disorder)
- psychodynamische psychotherapie (psychoanalytisch georiënteerd?) reduceert Borderline Personality Disorder persoonlijkheidsstoornis (psychoanalyse?)
- maar dat lukt allemaal niet bij de psychopatische vorm van APD
psychopathie profiteert integendeel van elke vorm van behandeling (vooral groepstherapie) om zich verder te ontwikkelen (cfr cynische ideologie van hedendaagse maatschappij: "ze weten nu wat ze verkeerd doen, en ze doen het nu nog beter verkeerd")
zondag 1 juni 2008
Preventie van anti-sociale persoonlijkheidsstoornis
( = delinquentie ) via vroegtijdige opsporing en correctie
van gedragsordeloosheid bij kinderen ???
Lieven Jonckheere
"Als reactie op de huidige problemen" deed de Hoge Gezondheidsraad op 10 maart 2008 een oproep, die ons zorgen baart en noopt tot reageren. We vernemen dat dit "adviesorgaan van de Minister van Volksgezondheid een werkgroep 'Gedragstoornissen bij kinderen en jongeren' heeft opgestart". En ook dat "een deskundigengroep al verschillende keren is bijeengeweest om te werken aan een rapport voor de bij deze problematiek betrokken overheidsinstanties". Om dat rapport te stofferen wil men nu "teksten, onderzoeken, programma’s inzake preventie, interventie, opvang, bijstand of behandeling van gedragstoornissen bij kinderen en jongeren te inventariseren".
En dat baart ons dus zorgen. Wij vrezen inderdaad dat dergelijk project meer problemen zal creëren dan op te lossen. Ten eerste omdat de notie 'gedragsstoornis' problematisch is, zeg maar onwetenschappelijk. Vervolgens omdat men, op grond daarvan, meent aan preventie te kunnen doen van de zogenaamde Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, de onverbeterlijke criminelen zeg maar. In deze oproep wordt dat even gesuggereerd; in vergelijkbare rapporten, die zowel bij onze noorder- als zuiderburen al ter tafel liggen, is dat expliciet het besluit. In Frankrijk is dat rapport, na massaal protest, voorlopig in de koelkast verdwenen; in Nederland heeft daar, voor zover wij weten, nog altijd geen haan naar gekraaid. In België organiseren wij daartegen nu een met redenen omkleed protest. De bijdragen in deze blog tonen aan wat de problemen zijn met de reductie van problemen, die kinderen effectief hebben, tot gestoord gedrag, maar ook wat de onmogelijkheden, de gevaren zelfs, zijn om op basis daarvan aan voorspelling en preventie te doen van iets als een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis.
In de mate dat dit soort discussies politiek geladen is, waaieren ze heel snel alle richtingen uit, zodat uiteindelijk niemand meer weet wat juist de inzet is. Daarom willen we hier even resumeren hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties, de gedragsstoornis bij het kind én de Antisociale Persoonlijkheid bij de volwassene, aflijnt en met elkaar in verband brengt. We herhalen dat dit juist is waartegen wij ons verzetten.
Gedragingsordeloosheid als gedragsstoornis bij kinderen
De Hoge Gezondheidsraad verwijst expliciet naar de DSM-IV beschrijving van de gedragsstoornis als "een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon, waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden". Men preciseert dat het hier niet gaat om "specifieke medische pathologieën die het voorwerp van een bijzondere en wel omschreven behandeling zoals bijvoorbeeld de aandachtstoornis/hyperactiviteit uitmaken". Tenslotte is het ook goed om weten dat "de betrokken bevolking bestaat uit alle kinderen en jongeren ongeacht hun bijzondere eigenschappen of herkomst (bij voorbeeld immigratie, minder begoede families, handicaps…)".
Eerst toch even een korte situering van de ideologie van die DSM-IV. Die wil eindelijk eens orde scheppen in de psychopathologie, teneinde de Geestelijke Gezondheidszorg te rationaliseren en dus efficiënter te maken. Daartoe moeten alle betrokken partijen om te beginnen in eenduidige termen met elkaar kunnen communiceren over die psychopathologie, ze moeten het minstens eens kunnen worden over wat nu juist het probleem is. Op grond daarvan zouden ze dan in staat moeten zijn om gezamenlijk een aangepast behandelingsplan op te stellen waarin elk zijn part en deel krijgt. En dus, zegt men, moet de psychopathologie eerst en vooral geklasseerd worden op grond van wat voor iedereen onmiddellijk en eenduidig waarneembaar is, op grond van gedrag (behavior) dat waarneembaar afwijkt van een veronderstelde norm of orde (order), op grond van disorders. Het Nederlands vertaalt disorder gewoonlijk als 'stoornis'; wij verkiezen echter 'wanorde', 'ordeloosheid', 'verstoorde orde', in de mate dat daarin de referentie naar de 'orde' expliciet blijft.
Die nadruk op het gedrag, de gedragsorde en de verstoringen daarvan betekent dat men psychopathologieën niet meer wil klasseren vanuit een of andere interne logica, een structurele logica, waardoor de klassieke psychiatrie, zoals die later door de psychoanalyse onderbouwd is geworden, ertoe is gekomen om bijvoorbeeld een groep 'neurosen' te onderscheiden van een groep 'psychosen'. Als een soort toegeving aan deze klassieke classificatie, maar eigenlijk in een poging om deze definitief op te ruimen, vermeldt de DSM-IV, naast gedragsstoornissen (As I), ook nog een reeks persoonlijkheidsstoornissen (As II). 'Multiaxiale' benadering heet dat dan. In de volgende editie van de DSM (DSM-V, verwacht 2011) zal dat niet meer het geval zijn: daar zal geen sprake meer zijn van persoonlijkheidsstoornissen, doch enkel van gedragsstoornissen.
Het is niet onbelangrijk om dit onderscheid hier nog even aan te stippen en vast te houden: immers, de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, die daar later, in de volwassenheid, quasi automatisch zou uit voortvloeien, wordt, voorlopig nog, in principe niet op identiek dezelfde wijze gediagnosticeerd als een gedragsstoornis bij het kind. Maar zo meteen meer over persoonlijkheidsstoornissen.
In principe moet dus alle psychopathologie benaderd worden vanuit gedrag (behavior). Belangrijke aspecten van dat gedrag, in de kindertijd, zijn: leren, motoriek, communicatie, algemeen ontwikkelingsniveau, eten, uitscheiding, zich onder controle kunnen houden, alleen kunnen zijn, aandachtig zijn, and last but not least ook een bepaald soort gedrag dat conduct heet. Het is duidelijk dat het daarbij gaat om het sociale of normatieve gedrag, met de connotatie van 'doen wat men moet doen', 'zich gedragen zoals het hoort', een bepaalde gedragslijn aanhouden, maar er is ook de connotatie van 'leiden', 'in de hand hebben'. Om verwarring te vermijden stel ik dan ook voor om conduct in het vervolg niet meer te vertalen als 'gedrag', de algemene term, maar als 'gedraging'; Conduct Disorder vertalen we dan ook niet meer als 'gedragsstoornis', maar als 'Gedragingsstoornis', of nog beter, als 'Gedragingsordeloosheid'. Kortom: de specifieke vorm van gedragsstoornis bij kinderen geviseerd door de Hoge Gezondheidsraad is deze Gedragingsordeloosheid.
De DSM-IV definieert Gedragingsordeloosheid als volgt:
- "een repetitief en persistent gedragspatroon"
- dat begint voor 10 jaar, en mogelijks zelfs al vanaf 5 jaar
- "waardoor basisrechten van anderen of leeftijdsaangepaste maatschappelijke normen of regels geschonden worden"
- dat disruptive is – het ontwricht of verbreekt de sociale band, het plaatst het subject buiten de sociale band.
Dat disruptieve heeft de Gedragingsordeloosheid gemeen met twee andere kinderlijke gedragsstoornissen, waarmee ze dan ook gegroepeerd wordt: de Gebrekkige Aandachts- en Hyperactiviteitsstoornis (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder of ADHD) en de Oppositionele Uitdagende Stoornis (Oppositional Defiant Disorder). Eigen aan de Gedragingsordeloosheid is echter wel dat de sociale disruptie daar altijd gebeurt via overtreding van leeftijdsaangepaste normen. Bij de Oppositionele Uitdagende Stoornis is dat meer door het in vraag stellen van wat expliciet door volwassenen gevraagd wordt. En het ADHD-kind lijkt eerder fysieke problemen te hebben met de formats (stilzitten in de klas bijvoorbeeld).
Gedragingsordeloosheid kan de sociale band op verschillende wijzen ontwrichten of verbreken:
1. directe agressie
- pesten en wreedheid, ook tegenover dieren – vanuit een gebrek aan empathie
- vechten, wapengebruik en diefstal met geweld
- and last but not least 'ongewenste seksuele intimiteiten' – vanuit de vaststelling dat zulke kinderen zeer vroeg seksueel actief kunnen zijn
De infantiele seksualiteit wordt hier dus gereduceerd tot een vorm van agressie, een schending van een basisrecht van andere kinderen of van een leeftijdsaangepaste maatschappelijke norm. Gedragingsordeloosheid lijkt dan ook een masker waarachter zich heden, in een kindertijd die niet meer zo onschuldig kan zijn, de infantiele seksualiteit terugtrekt.
2. vernietiging van eigendom
- vandalisme, waaronder opzettelijke brandstichting
Ook dit laatste valt, vanuit de psychoanalyse, weer in verband te brengen met de infantiele seksualiteit, meer bepaald de urethrale erotiek van de infantiele masturbatie.
- men heeft oog voor latente agressie (dingen verliezen) en het tegen zichzelf keren van agressie (accidenten)
3. bedriegen of liegen
- gericht op materieel voordeel en ontlopen van verplichtingen, en dus niet op 'liefde'
- verklikken en achteraf beschuldigen van medeplichtigen
Deze gedragingen maken dat men moet én kan terugvallen op 'informanten' voor de diagnose Gedragingsordeloosheid.
4. ernstige schending van regels
- huisregels: 's nachts niet naar huis komen (voor 13 jaar, dus voor aanvang van de puberteit); weglopen van thuis (fugue)
- schoolregels: spijbelen
Gedragingsordeloosheid zou meer voorkomen bij jongens. In instellingen zou dit tevens een van de meest frequente diagnoses vormen.
Hoewel de DSM-IV in principe niet oorzakelijk redeneert, wordt toch even, langs de neus weg, een mogelijke neurobiologische etiologie gesuggereerd, die, grappig genoeg, een equivoque blijkt te vormen. Er zou niet alleen sprake zijn van een tragere hartslag, maar ook van verminderde skin conductance (huidgeleiding), wat betekent dat sterkere prikkels nodig zijn om een reactie uit te lokken.
Anderzijds worden toch ook allerlei sociopsychologische risicofactoren aangestipt. In eerste instantie zijn dat gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen bij de ouders, waaronder de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (zie verderop), maar ook, in de kindertijd van die ouders, ADHD en, jawel, Gedragingsordeloosheid. Daarbij wordt weer even een soort 'erfelijke belasting' gesuggereerd. Toch vermeldt men daarin ook wel het belang van verwerping en verwaarlozing, van inconsistente opvoedingsmethoden met te harde discipline, van fysiek of seksueel misbruik, van te weinig toezicht. Dat geldt a fortiori voor instellingskinderen, waarbij nog eens een teveel aan verandering van caregiver kan meespelen. In dezelfde lijn zou ook het moderne stadsleven (urban life) een risicofactor vormen. Gegeven dit soort probleemsituaties verwondert het niet dat, in een kritiek op de DSM-IV, Gedragingsordeloosheid ook wel eens positief bekeken wordt, als een oplossingspoging daarvoor (cfr het extreme geval van de kindsoldaten).
Preventie van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis?
Gedragingsordeloosheid, zoals zojuist omschreven, zou nu voorspellende waarde kunnen hebben voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen, met al wat dit aan onverbeterlijke delinquentie impliceert.
De mogelijkheidsvoorwaarde voor dat voorspellende karakter is de beslissing dat de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis niet kan gediagnosticeerd worden in de kindertijd, voor 18 jaar. Op dit punt neemt ze overigens een uitzonderlijke plaats in binnen het geheel der Persoonlijkheidsstoornissen die allemaal wel al van in de kindertijd kunnen gediagnosticeerd worden. De Antisociale Persoonlijkheidsstoornis krijgt dus als enige een andere 'vorm' in de kindertijd, zijnde Gedragingsordeloosheid. Anderzijds kan Gedragingsordeloosheid wel aanhouden in de volwassenheid, en het is ook mogelijk dat ze daar voor het eerst opduikt.
Uitgaande van deze semi-overschrijdbare breuk wordt het voorspellende karakter van de kinderlijke Gedragingsordeloosheid op verschillende wijzen geoperationaliseerd.
- Gedragingsordeloosheid voor 15 jaar is om te beginnen al expliciet opgenomen als diagnostisch criterium voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (die dus slechts vanaf 18 jaar te diagnosticeren valt).
- Onderzoek zou echter hebben uitgewezen dat hoe vroeger Gedragingsordeloosheid begonnen is (voor 10 jaar), hoe meer kans op latere Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. En dat zou nog meer het geval zijn als die vroege Gedragingsordeloosheid geassocieerd was met ADHD, of als ze in de prille kindertijd al was voorafgegaan door een Oppositionele Uitdagende Stoornis.
Volledigheidshalve vermelden we ook dat Gedragingsordeloosheid niet alleen voorspellende waarde heeft voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, maar ook voor Stemmings- en Angststoornissen, voor Somatoforme en voor Substantie gerelateerde Stoornissen. Kortom: Gedragingsordeloosheid bij kinderen voorspelt niet veel goeds.
Komen we thans tot de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis
De eerste vraag: wat is persoonlijkheid (personality)? Het antwoord van de DSM-IV is dubbelzinnig: "een blijvend patroon van innerlijke ervaring en gedrag". Relevante gebieden of functies zijn cognitie (waarneming & interpretatie daarvan), affectiviteit, interpersoonlijke relaties and last but not least impuls controle.
Deze definitie van persoonlijkheid is inderdaad dubbelzinnig: iets in de mens ontsnapt voorlopig nog aan de complete reductie tot louter observeerbaar gedrag. Zoals gezegd probeert DSM-IV met die notie van 'persoonlijkheid' de klassieke psychiatrische nosografie, of het "categorische perspectief, met kwalitatief verschillende klinische syndromen", te recupereren, in gedragstermen te formuleren. Het is inderdaad de bedoeling om, in de DSM-V (2011), te komen tot een 'dimensioneel' perspectief: persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen zijn niets anders dan onaangepaste varianten van persoonlijkheidstrekken die onmerkbaar overgaan in elkaar en in de normaliteit". Dat betekent dat men terugvalt op de Big Five, de vijf grote dimensies waarop persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen te operationaliseren en af te meten vallen in termen van gedrag: neuroticisme, introversie versus extraversie, zich afsluiten versus openstaan voor ervaring, antagonisme versus aangenaamheid, zorgvuldigheid.
Een Persoonlijkheidsstoornis (Personality Disorder) is dan "een blijvend patroon van innerlijke ervaring én gedrag (cognitie, affect, relaties en impuls controle) dat duidelijk verschilt van de verwachtingen van de cultuur waarin het individu leeft".
Daarin worden drie clusters onderscheiden, vanuit een verwante fenomenologie. En ook dit blijkt weer een poging tot recuperatie, én reductie, van de klassieke psychiatrische nosografie zoals die door de psychoanalyse structureel werd onderbouwd. De Paranoïde, de Schizoïde en de Schizotypische Persoonlijkheidsstoornis – zeg maar de psychosen – komen unheimlich (odd) en excentriek over. In het dwangneurotische register worden de Vermijdende, de Afhankelijke en de Obsessief-Dwangmatige Persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door angst. Tenslotte worden Borderline, Histrionische en Narcistische Persoonlijkheidsstoornis alledrie dramatisch, emotioneel en erratisch genoemd; merkwaardig genoeg is het in dit duidelijk hysterisch gezelschap dat we nu onze Antisociale Persoonlijkheidsstoornis terugvinden, die de opvolger lijkt van wat men vroeger psychopathie en later ook wel eens sociopathie placht te noemen. Dit is slechts mogelijk dankzij de zogenaamde dimensionale benadering, waarbij sommige gedragskenmerken van de ene stoornis ook bij andere stoornissen voldoende op de voorgrond staan, maar dan wel met een andere 'bedoeling', vanuit een andere 'oorzaak'. De Borderline is manipulatief vanuit een onverzadigbare honger naar liefde, bij de Antisociaal is dat louter om materieel voordeel te bekomen.
Welke zijn tenslotte de kenmerken van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, die, de lijn van de Gedragingsordeloosheid terug opnemend, meteen omschreven wordt als "een pervasief patroon van niet in acht nemen (disregard) en schending van de rechten van anderen". Dit kan op verschillende vlakken tot uiting komen:
- onwettig gedrag (stelen, vernietiging eigendom, etc)
- bedrieglijke praktijken (liegen, valse naam, oplichterij (conning) – wat maakt dat men voor een correcte diagnose moet terugvallen op 'informanten', men moet dus buiten het discours van subject zelf gaan zoeken
- impulsiviteit (veelvuldig plots veranderen van werk/relatie/domicilie)
- prikkelbaarheid, snelle agressie (ontploffen)
- snel verveeld
- roekeloosheid (zichzelf en anderen (kinderen!) in gevaar brengen – in het verkeer en het seksueel verkeer)
- onverantwoordelijkheid (werk, geld, kinderen)
- onverschilligheid tegenover slachtoffers, zelfs beschuldiging (ze hebben het verdiend, ze zullen mij niet hebben)
- arrogant, zelfbewust, oppervlakkige verbale charme
Net zoals bij Gedragingsordeloosheid wordt de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis meer vastgesteld bij mannen dan bij vrouwen. Maar er zou misschien wel onderdiagnose zijn bij vrouwen, doordat teveel nadruk ligt op manifeste vormen van agressie (gender biais).
En ook hier weer blijken lagere socio-economische status en stadsomgeving risicofactoren te zijn. En kan dus ook de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis beschouwd worden als een "zelfbeschermende overlevingsstrategie".
"Als reactie op de huidige problemen" deed de Hoge Gezondheidsraad op 10 maart 2008 een oproep, die ons zorgen baart en noopt tot reageren. We vernemen dat dit "adviesorgaan van de Minister van Volksgezondheid een werkgroep 'Gedragstoornissen bij kinderen en jongeren' heeft opgestart". En ook dat "een deskundigengroep al verschillende keren is bijeengeweest om te werken aan een rapport voor de bij deze problematiek betrokken overheidsinstanties". Om dat rapport te stofferen wil men nu "teksten, onderzoeken, programma’s inzake preventie, interventie, opvang, bijstand of behandeling van gedragstoornissen bij kinderen en jongeren te inventariseren".
En dat baart ons dus zorgen. Wij vrezen inderdaad dat dergelijk project meer problemen zal creëren dan op te lossen. Ten eerste omdat de notie 'gedragsstoornis' problematisch is, zeg maar onwetenschappelijk. Vervolgens omdat men, op grond daarvan, meent aan preventie te kunnen doen van de zogenaamde Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, de onverbeterlijke criminelen zeg maar. In deze oproep wordt dat even gesuggereerd; in vergelijkbare rapporten, die zowel bij onze noorder- als zuiderburen al ter tafel liggen, is dat expliciet het besluit. In Frankrijk is dat rapport, na massaal protest, voorlopig in de koelkast verdwenen; in Nederland heeft daar, voor zover wij weten, nog altijd geen haan naar gekraaid. In België organiseren wij daartegen nu een met redenen omkleed protest. De bijdragen in deze blog tonen aan wat de problemen zijn met de reductie van problemen, die kinderen effectief hebben, tot gestoord gedrag, maar ook wat de onmogelijkheden, de gevaren zelfs, zijn om op basis daarvan aan voorspelling en preventie te doen van iets als een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis.
In de mate dat dit soort discussies politiek geladen is, waaieren ze heel snel alle richtingen uit, zodat uiteindelijk niemand meer weet wat juist de inzet is. Daarom willen we hier even resumeren hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties, de gedragsstoornis bij het kind én de Antisociale Persoonlijkheid bij de volwassene, aflijnt en met elkaar in verband brengt. We herhalen dat dit juist is waartegen wij ons verzetten.
Gedragingsordeloosheid als gedragsstoornis bij kinderen
De Hoge Gezondheidsraad verwijst expliciet naar de DSM-IV beschrijving van de gedragsstoornis als "een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon, waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden". Men preciseert dat het hier niet gaat om "specifieke medische pathologieën die het voorwerp van een bijzondere en wel omschreven behandeling zoals bijvoorbeeld de aandachtstoornis/hyperactiviteit uitmaken". Tenslotte is het ook goed om weten dat "de betrokken bevolking bestaat uit alle kinderen en jongeren ongeacht hun bijzondere eigenschappen of herkomst (bij voorbeeld immigratie, minder begoede families, handicaps…)".
Eerst toch even een korte situering van de ideologie van die DSM-IV. Die wil eindelijk eens orde scheppen in de psychopathologie, teneinde de Geestelijke Gezondheidszorg te rationaliseren en dus efficiënter te maken. Daartoe moeten alle betrokken partijen om te beginnen in eenduidige termen met elkaar kunnen communiceren over die psychopathologie, ze moeten het minstens eens kunnen worden over wat nu juist het probleem is. Op grond daarvan zouden ze dan in staat moeten zijn om gezamenlijk een aangepast behandelingsplan op te stellen waarin elk zijn part en deel krijgt. En dus, zegt men, moet de psychopathologie eerst en vooral geklasseerd worden op grond van wat voor iedereen onmiddellijk en eenduidig waarneembaar is, op grond van gedrag (behavior) dat waarneembaar afwijkt van een veronderstelde norm of orde (order), op grond van disorders. Het Nederlands vertaalt disorder gewoonlijk als 'stoornis'; wij verkiezen echter 'wanorde', 'ordeloosheid', 'verstoorde orde', in de mate dat daarin de referentie naar de 'orde' expliciet blijft.
Die nadruk op het gedrag, de gedragsorde en de verstoringen daarvan betekent dat men psychopathologieën niet meer wil klasseren vanuit een of andere interne logica, een structurele logica, waardoor de klassieke psychiatrie, zoals die later door de psychoanalyse onderbouwd is geworden, ertoe is gekomen om bijvoorbeeld een groep 'neurosen' te onderscheiden van een groep 'psychosen'. Als een soort toegeving aan deze klassieke classificatie, maar eigenlijk in een poging om deze definitief op te ruimen, vermeldt de DSM-IV, naast gedragsstoornissen (As I), ook nog een reeks persoonlijkheidsstoornissen (As II). 'Multiaxiale' benadering heet dat dan. In de volgende editie van de DSM (DSM-V, verwacht 2011) zal dat niet meer het geval zijn: daar zal geen sprake meer zijn van persoonlijkheidsstoornissen, doch enkel van gedragsstoornissen.
Het is niet onbelangrijk om dit onderscheid hier nog even aan te stippen en vast te houden: immers, de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, die daar later, in de volwassenheid, quasi automatisch zou uit voortvloeien, wordt, voorlopig nog, in principe niet op identiek dezelfde wijze gediagnosticeerd als een gedragsstoornis bij het kind. Maar zo meteen meer over persoonlijkheidsstoornissen.
In principe moet dus alle psychopathologie benaderd worden vanuit gedrag (behavior). Belangrijke aspecten van dat gedrag, in de kindertijd, zijn: leren, motoriek, communicatie, algemeen ontwikkelingsniveau, eten, uitscheiding, zich onder controle kunnen houden, alleen kunnen zijn, aandachtig zijn, and last but not least ook een bepaald soort gedrag dat conduct heet. Het is duidelijk dat het daarbij gaat om het sociale of normatieve gedrag, met de connotatie van 'doen wat men moet doen', 'zich gedragen zoals het hoort', een bepaalde gedragslijn aanhouden, maar er is ook de connotatie van 'leiden', 'in de hand hebben'. Om verwarring te vermijden stel ik dan ook voor om conduct in het vervolg niet meer te vertalen als 'gedrag', de algemene term, maar als 'gedraging'; Conduct Disorder vertalen we dan ook niet meer als 'gedragsstoornis', maar als 'Gedragingsstoornis', of nog beter, als 'Gedragingsordeloosheid'. Kortom: de specifieke vorm van gedragsstoornis bij kinderen geviseerd door de Hoge Gezondheidsraad is deze Gedragingsordeloosheid.
De DSM-IV definieert Gedragingsordeloosheid als volgt:
- "een repetitief en persistent gedragspatroon"
- dat begint voor 10 jaar, en mogelijks zelfs al vanaf 5 jaar
- "waardoor basisrechten van anderen of leeftijdsaangepaste maatschappelijke normen of regels geschonden worden"
- dat disruptive is – het ontwricht of verbreekt de sociale band, het plaatst het subject buiten de sociale band.
Dat disruptieve heeft de Gedragingsordeloosheid gemeen met twee andere kinderlijke gedragsstoornissen, waarmee ze dan ook gegroepeerd wordt: de Gebrekkige Aandachts- en Hyperactiviteitsstoornis (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder of ADHD) en de Oppositionele Uitdagende Stoornis (Oppositional Defiant Disorder). Eigen aan de Gedragingsordeloosheid is echter wel dat de sociale disruptie daar altijd gebeurt via overtreding van leeftijdsaangepaste normen. Bij de Oppositionele Uitdagende Stoornis is dat meer door het in vraag stellen van wat expliciet door volwassenen gevraagd wordt. En het ADHD-kind lijkt eerder fysieke problemen te hebben met de formats (stilzitten in de klas bijvoorbeeld).
Gedragingsordeloosheid kan de sociale band op verschillende wijzen ontwrichten of verbreken:
1. directe agressie
- pesten en wreedheid, ook tegenover dieren – vanuit een gebrek aan empathie
- vechten, wapengebruik en diefstal met geweld
- and last but not least 'ongewenste seksuele intimiteiten' – vanuit de vaststelling dat zulke kinderen zeer vroeg seksueel actief kunnen zijn
De infantiele seksualiteit wordt hier dus gereduceerd tot een vorm van agressie, een schending van een basisrecht van andere kinderen of van een leeftijdsaangepaste maatschappelijke norm. Gedragingsordeloosheid lijkt dan ook een masker waarachter zich heden, in een kindertijd die niet meer zo onschuldig kan zijn, de infantiele seksualiteit terugtrekt.
2. vernietiging van eigendom
- vandalisme, waaronder opzettelijke brandstichting
Ook dit laatste valt, vanuit de psychoanalyse, weer in verband te brengen met de infantiele seksualiteit, meer bepaald de urethrale erotiek van de infantiele masturbatie.
- men heeft oog voor latente agressie (dingen verliezen) en het tegen zichzelf keren van agressie (accidenten)
3. bedriegen of liegen
- gericht op materieel voordeel en ontlopen van verplichtingen, en dus niet op 'liefde'
- verklikken en achteraf beschuldigen van medeplichtigen
Deze gedragingen maken dat men moet én kan terugvallen op 'informanten' voor de diagnose Gedragingsordeloosheid.
4. ernstige schending van regels
- huisregels: 's nachts niet naar huis komen (voor 13 jaar, dus voor aanvang van de puberteit); weglopen van thuis (fugue)
- schoolregels: spijbelen
Gedragingsordeloosheid zou meer voorkomen bij jongens. In instellingen zou dit tevens een van de meest frequente diagnoses vormen.
Hoewel de DSM-IV in principe niet oorzakelijk redeneert, wordt toch even, langs de neus weg, een mogelijke neurobiologische etiologie gesuggereerd, die, grappig genoeg, een equivoque blijkt te vormen. Er zou niet alleen sprake zijn van een tragere hartslag, maar ook van verminderde skin conductance (huidgeleiding), wat betekent dat sterkere prikkels nodig zijn om een reactie uit te lokken.
Anderzijds worden toch ook allerlei sociopsychologische risicofactoren aangestipt. In eerste instantie zijn dat gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen bij de ouders, waaronder de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (zie verderop), maar ook, in de kindertijd van die ouders, ADHD en, jawel, Gedragingsordeloosheid. Daarbij wordt weer even een soort 'erfelijke belasting' gesuggereerd. Toch vermeldt men daarin ook wel het belang van verwerping en verwaarlozing, van inconsistente opvoedingsmethoden met te harde discipline, van fysiek of seksueel misbruik, van te weinig toezicht. Dat geldt a fortiori voor instellingskinderen, waarbij nog eens een teveel aan verandering van caregiver kan meespelen. In dezelfde lijn zou ook het moderne stadsleven (urban life) een risicofactor vormen. Gegeven dit soort probleemsituaties verwondert het niet dat, in een kritiek op de DSM-IV, Gedragingsordeloosheid ook wel eens positief bekeken wordt, als een oplossingspoging daarvoor (cfr het extreme geval van de kindsoldaten).
Preventie van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis?
Gedragingsordeloosheid, zoals zojuist omschreven, zou nu voorspellende waarde kunnen hebben voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen, met al wat dit aan onverbeterlijke delinquentie impliceert.
De mogelijkheidsvoorwaarde voor dat voorspellende karakter is de beslissing dat de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis niet kan gediagnosticeerd worden in de kindertijd, voor 18 jaar. Op dit punt neemt ze overigens een uitzonderlijke plaats in binnen het geheel der Persoonlijkheidsstoornissen die allemaal wel al van in de kindertijd kunnen gediagnosticeerd worden. De Antisociale Persoonlijkheidsstoornis krijgt dus als enige een andere 'vorm' in de kindertijd, zijnde Gedragingsordeloosheid. Anderzijds kan Gedragingsordeloosheid wel aanhouden in de volwassenheid, en het is ook mogelijk dat ze daar voor het eerst opduikt.
Uitgaande van deze semi-overschrijdbare breuk wordt het voorspellende karakter van de kinderlijke Gedragingsordeloosheid op verschillende wijzen geoperationaliseerd.
- Gedragingsordeloosheid voor 15 jaar is om te beginnen al expliciet opgenomen als diagnostisch criterium voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (die dus slechts vanaf 18 jaar te diagnosticeren valt).
- Onderzoek zou echter hebben uitgewezen dat hoe vroeger Gedragingsordeloosheid begonnen is (voor 10 jaar), hoe meer kans op latere Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. En dat zou nog meer het geval zijn als die vroege Gedragingsordeloosheid geassocieerd was met ADHD, of als ze in de prille kindertijd al was voorafgegaan door een Oppositionele Uitdagende Stoornis.
Volledigheidshalve vermelden we ook dat Gedragingsordeloosheid niet alleen voorspellende waarde heeft voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, maar ook voor Stemmings- en Angststoornissen, voor Somatoforme en voor Substantie gerelateerde Stoornissen. Kortom: Gedragingsordeloosheid bij kinderen voorspelt niet veel goeds.
Komen we thans tot de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis
De eerste vraag: wat is persoonlijkheid (personality)? Het antwoord van de DSM-IV is dubbelzinnig: "een blijvend patroon van innerlijke ervaring en gedrag". Relevante gebieden of functies zijn cognitie (waarneming & interpretatie daarvan), affectiviteit, interpersoonlijke relaties and last but not least impuls controle.
Deze definitie van persoonlijkheid is inderdaad dubbelzinnig: iets in de mens ontsnapt voorlopig nog aan de complete reductie tot louter observeerbaar gedrag. Zoals gezegd probeert DSM-IV met die notie van 'persoonlijkheid' de klassieke psychiatrische nosografie, of het "categorische perspectief, met kwalitatief verschillende klinische syndromen", te recupereren, in gedragstermen te formuleren. Het is inderdaad de bedoeling om, in de DSM-V (2011), te komen tot een 'dimensioneel' perspectief: persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen zijn niets anders dan onaangepaste varianten van persoonlijkheidstrekken die onmerkbaar overgaan in elkaar en in de normaliteit". Dat betekent dat men terugvalt op de Big Five, de vijf grote dimensies waarop persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen te operationaliseren en af te meten vallen in termen van gedrag: neuroticisme, introversie versus extraversie, zich afsluiten versus openstaan voor ervaring, antagonisme versus aangenaamheid, zorgvuldigheid.
Een Persoonlijkheidsstoornis (Personality Disorder) is dan "een blijvend patroon van innerlijke ervaring én gedrag (cognitie, affect, relaties en impuls controle) dat duidelijk verschilt van de verwachtingen van de cultuur waarin het individu leeft".
Daarin worden drie clusters onderscheiden, vanuit een verwante fenomenologie. En ook dit blijkt weer een poging tot recuperatie, én reductie, van de klassieke psychiatrische nosografie zoals die door de psychoanalyse structureel werd onderbouwd. De Paranoïde, de Schizoïde en de Schizotypische Persoonlijkheidsstoornis – zeg maar de psychosen – komen unheimlich (odd) en excentriek over. In het dwangneurotische register worden de Vermijdende, de Afhankelijke en de Obsessief-Dwangmatige Persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door angst. Tenslotte worden Borderline, Histrionische en Narcistische Persoonlijkheidsstoornis alledrie dramatisch, emotioneel en erratisch genoemd; merkwaardig genoeg is het in dit duidelijk hysterisch gezelschap dat we nu onze Antisociale Persoonlijkheidsstoornis terugvinden, die de opvolger lijkt van wat men vroeger psychopathie en later ook wel eens sociopathie placht te noemen. Dit is slechts mogelijk dankzij de zogenaamde dimensionale benadering, waarbij sommige gedragskenmerken van de ene stoornis ook bij andere stoornissen voldoende op de voorgrond staan, maar dan wel met een andere 'bedoeling', vanuit een andere 'oorzaak'. De Borderline is manipulatief vanuit een onverzadigbare honger naar liefde, bij de Antisociaal is dat louter om materieel voordeel te bekomen.
Welke zijn tenslotte de kenmerken van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, die, de lijn van de Gedragingsordeloosheid terug opnemend, meteen omschreven wordt als "een pervasief patroon van niet in acht nemen (disregard) en schending van de rechten van anderen". Dit kan op verschillende vlakken tot uiting komen:
- onwettig gedrag (stelen, vernietiging eigendom, etc)
- bedrieglijke praktijken (liegen, valse naam, oplichterij (conning) – wat maakt dat men voor een correcte diagnose moet terugvallen op 'informanten', men moet dus buiten het discours van subject zelf gaan zoeken
- impulsiviteit (veelvuldig plots veranderen van werk/relatie/domicilie)
- prikkelbaarheid, snelle agressie (ontploffen)
- snel verveeld
- roekeloosheid (zichzelf en anderen (kinderen!) in gevaar brengen – in het verkeer en het seksueel verkeer)
- onverantwoordelijkheid (werk, geld, kinderen)
- onverschilligheid tegenover slachtoffers, zelfs beschuldiging (ze hebben het verdiend, ze zullen mij niet hebben)
- arrogant, zelfbewust, oppervlakkige verbale charme
Net zoals bij Gedragingsordeloosheid wordt de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis meer vastgesteld bij mannen dan bij vrouwen. Maar er zou misschien wel onderdiagnose zijn bij vrouwen, doordat teveel nadruk ligt op manifeste vormen van agressie (gender biais).
En ook hier weer blijken lagere socio-economische status en stadsomgeving risicofactoren te zijn. En kan dus ook de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis beschouwd worden als een "zelfbeschermende overlevingsstrategie".
Abonneren op:
Posts (Atom)