Preventie van anti-sociale persoonlijkheidsstoornis
( = delinquentie ) via vroegtijdige opsporing en correctie
van gedragsordeloosheid bij kinderen ???
Lieven Jonckheere
"Als reactie op de huidige problemen" deed de Hoge Gezondheidsraad op 10 maart 2008 een oproep, die ons zorgen baart en noopt tot reageren. We vernemen dat dit "adviesorgaan van de Minister van Volksgezondheid een werkgroep 'Gedragstoornissen bij kinderen en jongeren' heeft opgestart". En ook dat "een deskundigengroep al verschillende keren is bijeengeweest om te werken aan een rapport voor de bij deze problematiek betrokken overheidsinstanties". Om dat rapport te stofferen wil men nu "teksten, onderzoeken, programma’s inzake preventie, interventie, opvang, bijstand of behandeling van gedragstoornissen bij kinderen en jongeren te inventariseren".
En dat baart ons dus zorgen. Wij vrezen inderdaad dat dergelijk project meer problemen zal creëren dan op te lossen. Ten eerste omdat de notie 'gedragsstoornis' problematisch is, zeg maar onwetenschappelijk. Vervolgens omdat men, op grond daarvan, meent aan preventie te kunnen doen van de zogenaamde Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, de onverbeterlijke criminelen zeg maar. In deze oproep wordt dat even gesuggereerd; in vergelijkbare rapporten, die zowel bij onze noorder- als zuiderburen al ter tafel liggen, is dat expliciet het besluit. In Frankrijk is dat rapport, na massaal protest, voorlopig in de koelkast verdwenen; in Nederland heeft daar, voor zover wij weten, nog altijd geen haan naar gekraaid. In België organiseren wij daartegen nu een met redenen omkleed protest. De bijdragen in deze blog tonen aan wat de problemen zijn met de reductie van problemen, die kinderen effectief hebben, tot gestoord gedrag, maar ook wat de onmogelijkheden, de gevaren zelfs, zijn om op basis daarvan aan voorspelling en preventie te doen van iets als een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis.
In de mate dat dit soort discussies politiek geladen is, waaieren ze heel snel alle richtingen uit, zodat uiteindelijk niemand meer weet wat juist de inzet is. Daarom willen we hier even resumeren hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties, de gedragsstoornis bij het kind én de Antisociale Persoonlijkheid bij de volwassene, aflijnt en met elkaar in verband brengt. We herhalen dat dit juist is waartegen wij ons verzetten.
Gedragingsordeloosheid als gedragsstoornis bij kinderen
De Hoge Gezondheidsraad verwijst expliciet naar de DSM-IV beschrijving van de gedragsstoornis als "een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon, waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden". Men preciseert dat het hier niet gaat om "specifieke medische pathologieën die het voorwerp van een bijzondere en wel omschreven behandeling zoals bijvoorbeeld de aandachtstoornis/hyperactiviteit uitmaken". Tenslotte is het ook goed om weten dat "de betrokken bevolking bestaat uit alle kinderen en jongeren ongeacht hun bijzondere eigenschappen of herkomst (bij voorbeeld immigratie, minder begoede families, handicaps…)".
Eerst toch even een korte situering van de ideologie van die DSM-IV. Die wil eindelijk eens orde scheppen in de psychopathologie, teneinde de Geestelijke Gezondheidszorg te rationaliseren en dus efficiënter te maken. Daartoe moeten alle betrokken partijen om te beginnen in eenduidige termen met elkaar kunnen communiceren over die psychopathologie, ze moeten het minstens eens kunnen worden over wat nu juist het probleem is. Op grond daarvan zouden ze dan in staat moeten zijn om gezamenlijk een aangepast behandelingsplan op te stellen waarin elk zijn part en deel krijgt. En dus, zegt men, moet de psychopathologie eerst en vooral geklasseerd worden op grond van wat voor iedereen onmiddellijk en eenduidig waarneembaar is, op grond van gedrag (behavior) dat waarneembaar afwijkt van een veronderstelde norm of orde (order), op grond van disorders. Het Nederlands vertaalt disorder gewoonlijk als 'stoornis'; wij verkiezen echter 'wanorde', 'ordeloosheid', 'verstoorde orde', in de mate dat daarin de referentie naar de 'orde' expliciet blijft.
Die nadruk op het gedrag, de gedragsorde en de verstoringen daarvan betekent dat men psychopathologieën niet meer wil klasseren vanuit een of andere interne logica, een structurele logica, waardoor de klassieke psychiatrie, zoals die later door de psychoanalyse onderbouwd is geworden, ertoe is gekomen om bijvoorbeeld een groep 'neurosen' te onderscheiden van een groep 'psychosen'. Als een soort toegeving aan deze klassieke classificatie, maar eigenlijk in een poging om deze definitief op te ruimen, vermeldt de DSM-IV, naast gedragsstoornissen (As I), ook nog een reeks persoonlijkheidsstoornissen (As II). 'Multiaxiale' benadering heet dat dan. In de volgende editie van de DSM (DSM-V, verwacht 2011) zal dat niet meer het geval zijn: daar zal geen sprake meer zijn van persoonlijkheidsstoornissen, doch enkel van gedragsstoornissen.
Het is niet onbelangrijk om dit onderscheid hier nog even aan te stippen en vast te houden: immers, de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, die daar later, in de volwassenheid, quasi automatisch zou uit voortvloeien, wordt, voorlopig nog, in principe niet op identiek dezelfde wijze gediagnosticeerd als een gedragsstoornis bij het kind. Maar zo meteen meer over persoonlijkheidsstoornissen.
In principe moet dus alle psychopathologie benaderd worden vanuit gedrag (behavior). Belangrijke aspecten van dat gedrag, in de kindertijd, zijn: leren, motoriek, communicatie, algemeen ontwikkelingsniveau, eten, uitscheiding, zich onder controle kunnen houden, alleen kunnen zijn, aandachtig zijn, and last but not least ook een bepaald soort gedrag dat conduct heet. Het is duidelijk dat het daarbij gaat om het sociale of normatieve gedrag, met de connotatie van 'doen wat men moet doen', 'zich gedragen zoals het hoort', een bepaalde gedragslijn aanhouden, maar er is ook de connotatie van 'leiden', 'in de hand hebben'. Om verwarring te vermijden stel ik dan ook voor om conduct in het vervolg niet meer te vertalen als 'gedrag', de algemene term, maar als 'gedraging'; Conduct Disorder vertalen we dan ook niet meer als 'gedragsstoornis', maar als 'Gedragingsstoornis', of nog beter, als 'Gedragingsordeloosheid'. Kortom: de specifieke vorm van gedragsstoornis bij kinderen geviseerd door de Hoge Gezondheidsraad is deze Gedragingsordeloosheid.
De DSM-IV definieert Gedragingsordeloosheid als volgt:
- "een repetitief en persistent gedragspatroon"
- dat begint voor 10 jaar, en mogelijks zelfs al vanaf 5 jaar
- "waardoor basisrechten van anderen of leeftijdsaangepaste maatschappelijke normen of regels geschonden worden"
- dat disruptive is – het ontwricht of verbreekt de sociale band, het plaatst het subject buiten de sociale band.
Dat disruptieve heeft de Gedragingsordeloosheid gemeen met twee andere kinderlijke gedragsstoornissen, waarmee ze dan ook gegroepeerd wordt: de Gebrekkige Aandachts- en Hyperactiviteitsstoornis (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder of ADHD) en de Oppositionele Uitdagende Stoornis (Oppositional Defiant Disorder). Eigen aan de Gedragingsordeloosheid is echter wel dat de sociale disruptie daar altijd gebeurt via overtreding van leeftijdsaangepaste normen. Bij de Oppositionele Uitdagende Stoornis is dat meer door het in vraag stellen van wat expliciet door volwassenen gevraagd wordt. En het ADHD-kind lijkt eerder fysieke problemen te hebben met de formats (stilzitten in de klas bijvoorbeeld).
Gedragingsordeloosheid kan de sociale band op verschillende wijzen ontwrichten of verbreken:
1. directe agressie
- pesten en wreedheid, ook tegenover dieren – vanuit een gebrek aan empathie
- vechten, wapengebruik en diefstal met geweld
- and last but not least 'ongewenste seksuele intimiteiten' – vanuit de vaststelling dat zulke kinderen zeer vroeg seksueel actief kunnen zijn
De infantiele seksualiteit wordt hier dus gereduceerd tot een vorm van agressie, een schending van een basisrecht van andere kinderen of van een leeftijdsaangepaste maatschappelijke norm. Gedragingsordeloosheid lijkt dan ook een masker waarachter zich heden, in een kindertijd die niet meer zo onschuldig kan zijn, de infantiele seksualiteit terugtrekt.
2. vernietiging van eigendom
- vandalisme, waaronder opzettelijke brandstichting
Ook dit laatste valt, vanuit de psychoanalyse, weer in verband te brengen met de infantiele seksualiteit, meer bepaald de urethrale erotiek van de infantiele masturbatie.
- men heeft oog voor latente agressie (dingen verliezen) en het tegen zichzelf keren van agressie (accidenten)
3. bedriegen of liegen
- gericht op materieel voordeel en ontlopen van verplichtingen, en dus niet op 'liefde'
- verklikken en achteraf beschuldigen van medeplichtigen
Deze gedragingen maken dat men moet én kan terugvallen op 'informanten' voor de diagnose Gedragingsordeloosheid.
4. ernstige schending van regels
- huisregels: 's nachts niet naar huis komen (voor 13 jaar, dus voor aanvang van de puberteit); weglopen van thuis (fugue)
- schoolregels: spijbelen
Gedragingsordeloosheid zou meer voorkomen bij jongens. In instellingen zou dit tevens een van de meest frequente diagnoses vormen.
Hoewel de DSM-IV in principe niet oorzakelijk redeneert, wordt toch even, langs de neus weg, een mogelijke neurobiologische etiologie gesuggereerd, die, grappig genoeg, een equivoque blijkt te vormen. Er zou niet alleen sprake zijn van een tragere hartslag, maar ook van verminderde skin conductance (huidgeleiding), wat betekent dat sterkere prikkels nodig zijn om een reactie uit te lokken.
Anderzijds worden toch ook allerlei sociopsychologische risicofactoren aangestipt. In eerste instantie zijn dat gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen bij de ouders, waaronder de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (zie verderop), maar ook, in de kindertijd van die ouders, ADHD en, jawel, Gedragingsordeloosheid. Daarbij wordt weer even een soort 'erfelijke belasting' gesuggereerd. Toch vermeldt men daarin ook wel het belang van verwerping en verwaarlozing, van inconsistente opvoedingsmethoden met te harde discipline, van fysiek of seksueel misbruik, van te weinig toezicht. Dat geldt a fortiori voor instellingskinderen, waarbij nog eens een teveel aan verandering van caregiver kan meespelen. In dezelfde lijn zou ook het moderne stadsleven (urban life) een risicofactor vormen. Gegeven dit soort probleemsituaties verwondert het niet dat, in een kritiek op de DSM-IV, Gedragingsordeloosheid ook wel eens positief bekeken wordt, als een oplossingspoging daarvoor (cfr het extreme geval van de kindsoldaten).
Preventie van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis?
Gedragingsordeloosheid, zoals zojuist omschreven, zou nu voorspellende waarde kunnen hebben voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen, met al wat dit aan onverbeterlijke delinquentie impliceert.
De mogelijkheidsvoorwaarde voor dat voorspellende karakter is de beslissing dat de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis niet kan gediagnosticeerd worden in de kindertijd, voor 18 jaar. Op dit punt neemt ze overigens een uitzonderlijke plaats in binnen het geheel der Persoonlijkheidsstoornissen die allemaal wel al van in de kindertijd kunnen gediagnosticeerd worden. De Antisociale Persoonlijkheidsstoornis krijgt dus als enige een andere 'vorm' in de kindertijd, zijnde Gedragingsordeloosheid. Anderzijds kan Gedragingsordeloosheid wel aanhouden in de volwassenheid, en het is ook mogelijk dat ze daar voor het eerst opduikt.
Uitgaande van deze semi-overschrijdbare breuk wordt het voorspellende karakter van de kinderlijke Gedragingsordeloosheid op verschillende wijzen geoperationaliseerd.
- Gedragingsordeloosheid voor 15 jaar is om te beginnen al expliciet opgenomen als diagnostisch criterium voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (die dus slechts vanaf 18 jaar te diagnosticeren valt).
- Onderzoek zou echter hebben uitgewezen dat hoe vroeger Gedragingsordeloosheid begonnen is (voor 10 jaar), hoe meer kans op latere Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. En dat zou nog meer het geval zijn als die vroege Gedragingsordeloosheid geassocieerd was met ADHD, of als ze in de prille kindertijd al was voorafgegaan door een Oppositionele Uitdagende Stoornis.
Volledigheidshalve vermelden we ook dat Gedragingsordeloosheid niet alleen voorspellende waarde heeft voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, maar ook voor Stemmings- en Angststoornissen, voor Somatoforme en voor Substantie gerelateerde Stoornissen. Kortom: Gedragingsordeloosheid bij kinderen voorspelt niet veel goeds.
Komen we thans tot de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis
De eerste vraag: wat is persoonlijkheid (personality)? Het antwoord van de DSM-IV is dubbelzinnig: "een blijvend patroon van innerlijke ervaring en gedrag". Relevante gebieden of functies zijn cognitie (waarneming & interpretatie daarvan), affectiviteit, interpersoonlijke relaties and last but not least impuls controle.
Deze definitie van persoonlijkheid is inderdaad dubbelzinnig: iets in de mens ontsnapt voorlopig nog aan de complete reductie tot louter observeerbaar gedrag. Zoals gezegd probeert DSM-IV met die notie van 'persoonlijkheid' de klassieke psychiatrische nosografie, of het "categorische perspectief, met kwalitatief verschillende klinische syndromen", te recupereren, in gedragstermen te formuleren. Het is inderdaad de bedoeling om, in de DSM-V (2011), te komen tot een 'dimensioneel' perspectief: persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen zijn niets anders dan onaangepaste varianten van persoonlijkheidstrekken die onmerkbaar overgaan in elkaar en in de normaliteit". Dat betekent dat men terugvalt op de Big Five, de vijf grote dimensies waarop persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen te operationaliseren en af te meten vallen in termen van gedrag: neuroticisme, introversie versus extraversie, zich afsluiten versus openstaan voor ervaring, antagonisme versus aangenaamheid, zorgvuldigheid.
Een Persoonlijkheidsstoornis (Personality Disorder) is dan "een blijvend patroon van innerlijke ervaring én gedrag (cognitie, affect, relaties en impuls controle) dat duidelijk verschilt van de verwachtingen van de cultuur waarin het individu leeft".
Daarin worden drie clusters onderscheiden, vanuit een verwante fenomenologie. En ook dit blijkt weer een poging tot recuperatie, én reductie, van de klassieke psychiatrische nosografie zoals die door de psychoanalyse structureel werd onderbouwd. De Paranoïde, de Schizoïde en de Schizotypische Persoonlijkheidsstoornis – zeg maar de psychosen – komen unheimlich (odd) en excentriek over. In het dwangneurotische register worden de Vermijdende, de Afhankelijke en de Obsessief-Dwangmatige Persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door angst. Tenslotte worden Borderline, Histrionische en Narcistische Persoonlijkheidsstoornis alledrie dramatisch, emotioneel en erratisch genoemd; merkwaardig genoeg is het in dit duidelijk hysterisch gezelschap dat we nu onze Antisociale Persoonlijkheidsstoornis terugvinden, die de opvolger lijkt van wat men vroeger psychopathie en later ook wel eens sociopathie placht te noemen. Dit is slechts mogelijk dankzij de zogenaamde dimensionale benadering, waarbij sommige gedragskenmerken van de ene stoornis ook bij andere stoornissen voldoende op de voorgrond staan, maar dan wel met een andere 'bedoeling', vanuit een andere 'oorzaak'. De Borderline is manipulatief vanuit een onverzadigbare honger naar liefde, bij de Antisociaal is dat louter om materieel voordeel te bekomen.
Welke zijn tenslotte de kenmerken van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, die, de lijn van de Gedragingsordeloosheid terug opnemend, meteen omschreven wordt als "een pervasief patroon van niet in acht nemen (disregard) en schending van de rechten van anderen". Dit kan op verschillende vlakken tot uiting komen:
- onwettig gedrag (stelen, vernietiging eigendom, etc)
- bedrieglijke praktijken (liegen, valse naam, oplichterij (conning) – wat maakt dat men voor een correcte diagnose moet terugvallen op 'informanten', men moet dus buiten het discours van subject zelf gaan zoeken
- impulsiviteit (veelvuldig plots veranderen van werk/relatie/domicilie)
- prikkelbaarheid, snelle agressie (ontploffen)
- snel verveeld
- roekeloosheid (zichzelf en anderen (kinderen!) in gevaar brengen – in het verkeer en het seksueel verkeer)
- onverantwoordelijkheid (werk, geld, kinderen)
- onverschilligheid tegenover slachtoffers, zelfs beschuldiging (ze hebben het verdiend, ze zullen mij niet hebben)
- arrogant, zelfbewust, oppervlakkige verbale charme
Net zoals bij Gedragingsordeloosheid wordt de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis meer vastgesteld bij mannen dan bij vrouwen. Maar er zou misschien wel onderdiagnose zijn bij vrouwen, doordat teveel nadruk ligt op manifeste vormen van agressie (gender biais).
En ook hier weer blijken lagere socio-economische status en stadsomgeving risicofactoren te zijn. En kan dus ook de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis beschouwd worden als een "zelfbeschermende overlevingsstrategie".
"Als reactie op de huidige problemen" deed de Hoge Gezondheidsraad op 10 maart 2008 een oproep, die ons zorgen baart en noopt tot reageren. We vernemen dat dit "adviesorgaan van de Minister van Volksgezondheid een werkgroep 'Gedragstoornissen bij kinderen en jongeren' heeft opgestart". En ook dat "een deskundigengroep al verschillende keren is bijeengeweest om te werken aan een rapport voor de bij deze problematiek betrokken overheidsinstanties". Om dat rapport te stofferen wil men nu "teksten, onderzoeken, programma’s inzake preventie, interventie, opvang, bijstand of behandeling van gedragstoornissen bij kinderen en jongeren te inventariseren".
En dat baart ons dus zorgen. Wij vrezen inderdaad dat dergelijk project meer problemen zal creëren dan op te lossen. Ten eerste omdat de notie 'gedragsstoornis' problematisch is, zeg maar onwetenschappelijk. Vervolgens omdat men, op grond daarvan, meent aan preventie te kunnen doen van de zogenaamde Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, de onverbeterlijke criminelen zeg maar. In deze oproep wordt dat even gesuggereerd; in vergelijkbare rapporten, die zowel bij onze noorder- als zuiderburen al ter tafel liggen, is dat expliciet het besluit. In Frankrijk is dat rapport, na massaal protest, voorlopig in de koelkast verdwenen; in Nederland heeft daar, voor zover wij weten, nog altijd geen haan naar gekraaid. In België organiseren wij daartegen nu een met redenen omkleed protest. De bijdragen in deze blog tonen aan wat de problemen zijn met de reductie van problemen, die kinderen effectief hebben, tot gestoord gedrag, maar ook wat de onmogelijkheden, de gevaren zelfs, zijn om op basis daarvan aan voorspelling en preventie te doen van iets als een Antisociale Persoonlijkheidsstoornis.
In de mate dat dit soort discussies politiek geladen is, waaieren ze heel snel alle richtingen uit, zodat uiteindelijk niemand meer weet wat juist de inzet is. Daarom willen we hier even resumeren hoe de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association beide noties, de gedragsstoornis bij het kind én de Antisociale Persoonlijkheid bij de volwassene, aflijnt en met elkaar in verband brengt. We herhalen dat dit juist is waartegen wij ons verzetten.
Gedragingsordeloosheid als gedragsstoornis bij kinderen
De Hoge Gezondheidsraad verwijst expliciet naar de DSM-IV beschrijving van de gedragsstoornis als "een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon, waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overtreden". Men preciseert dat het hier niet gaat om "specifieke medische pathologieën die het voorwerp van een bijzondere en wel omschreven behandeling zoals bijvoorbeeld de aandachtstoornis/hyperactiviteit uitmaken". Tenslotte is het ook goed om weten dat "de betrokken bevolking bestaat uit alle kinderen en jongeren ongeacht hun bijzondere eigenschappen of herkomst (bij voorbeeld immigratie, minder begoede families, handicaps…)".
Eerst toch even een korte situering van de ideologie van die DSM-IV. Die wil eindelijk eens orde scheppen in de psychopathologie, teneinde de Geestelijke Gezondheidszorg te rationaliseren en dus efficiënter te maken. Daartoe moeten alle betrokken partijen om te beginnen in eenduidige termen met elkaar kunnen communiceren over die psychopathologie, ze moeten het minstens eens kunnen worden over wat nu juist het probleem is. Op grond daarvan zouden ze dan in staat moeten zijn om gezamenlijk een aangepast behandelingsplan op te stellen waarin elk zijn part en deel krijgt. En dus, zegt men, moet de psychopathologie eerst en vooral geklasseerd worden op grond van wat voor iedereen onmiddellijk en eenduidig waarneembaar is, op grond van gedrag (behavior) dat waarneembaar afwijkt van een veronderstelde norm of orde (order), op grond van disorders. Het Nederlands vertaalt disorder gewoonlijk als 'stoornis'; wij verkiezen echter 'wanorde', 'ordeloosheid', 'verstoorde orde', in de mate dat daarin de referentie naar de 'orde' expliciet blijft.
Die nadruk op het gedrag, de gedragsorde en de verstoringen daarvan betekent dat men psychopathologieën niet meer wil klasseren vanuit een of andere interne logica, een structurele logica, waardoor de klassieke psychiatrie, zoals die later door de psychoanalyse onderbouwd is geworden, ertoe is gekomen om bijvoorbeeld een groep 'neurosen' te onderscheiden van een groep 'psychosen'. Als een soort toegeving aan deze klassieke classificatie, maar eigenlijk in een poging om deze definitief op te ruimen, vermeldt de DSM-IV, naast gedragsstoornissen (As I), ook nog een reeks persoonlijkheidsstoornissen (As II). 'Multiaxiale' benadering heet dat dan. In de volgende editie van de DSM (DSM-V, verwacht 2011) zal dat niet meer het geval zijn: daar zal geen sprake meer zijn van persoonlijkheidsstoornissen, doch enkel van gedragsstoornissen.
Het is niet onbelangrijk om dit onderscheid hier nog even aan te stippen en vast te houden: immers, de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, die daar later, in de volwassenheid, quasi automatisch zou uit voortvloeien, wordt, voorlopig nog, in principe niet op identiek dezelfde wijze gediagnosticeerd als een gedragsstoornis bij het kind. Maar zo meteen meer over persoonlijkheidsstoornissen.
In principe moet dus alle psychopathologie benaderd worden vanuit gedrag (behavior). Belangrijke aspecten van dat gedrag, in de kindertijd, zijn: leren, motoriek, communicatie, algemeen ontwikkelingsniveau, eten, uitscheiding, zich onder controle kunnen houden, alleen kunnen zijn, aandachtig zijn, and last but not least ook een bepaald soort gedrag dat conduct heet. Het is duidelijk dat het daarbij gaat om het sociale of normatieve gedrag, met de connotatie van 'doen wat men moet doen', 'zich gedragen zoals het hoort', een bepaalde gedragslijn aanhouden, maar er is ook de connotatie van 'leiden', 'in de hand hebben'. Om verwarring te vermijden stel ik dan ook voor om conduct in het vervolg niet meer te vertalen als 'gedrag', de algemene term, maar als 'gedraging'; Conduct Disorder vertalen we dan ook niet meer als 'gedragsstoornis', maar als 'Gedragingsstoornis', of nog beter, als 'Gedragingsordeloosheid'. Kortom: de specifieke vorm van gedragsstoornis bij kinderen geviseerd door de Hoge Gezondheidsraad is deze Gedragingsordeloosheid.
De DSM-IV definieert Gedragingsordeloosheid als volgt:
- "een repetitief en persistent gedragspatroon"
- dat begint voor 10 jaar, en mogelijks zelfs al vanaf 5 jaar
- "waardoor basisrechten van anderen of leeftijdsaangepaste maatschappelijke normen of regels geschonden worden"
- dat disruptive is – het ontwricht of verbreekt de sociale band, het plaatst het subject buiten de sociale band.
Dat disruptieve heeft de Gedragingsordeloosheid gemeen met twee andere kinderlijke gedragsstoornissen, waarmee ze dan ook gegroepeerd wordt: de Gebrekkige Aandachts- en Hyperactiviteitsstoornis (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder of ADHD) en de Oppositionele Uitdagende Stoornis (Oppositional Defiant Disorder). Eigen aan de Gedragingsordeloosheid is echter wel dat de sociale disruptie daar altijd gebeurt via overtreding van leeftijdsaangepaste normen. Bij de Oppositionele Uitdagende Stoornis is dat meer door het in vraag stellen van wat expliciet door volwassenen gevraagd wordt. En het ADHD-kind lijkt eerder fysieke problemen te hebben met de formats (stilzitten in de klas bijvoorbeeld).
Gedragingsordeloosheid kan de sociale band op verschillende wijzen ontwrichten of verbreken:
1. directe agressie
- pesten en wreedheid, ook tegenover dieren – vanuit een gebrek aan empathie
- vechten, wapengebruik en diefstal met geweld
- and last but not least 'ongewenste seksuele intimiteiten' – vanuit de vaststelling dat zulke kinderen zeer vroeg seksueel actief kunnen zijn
De infantiele seksualiteit wordt hier dus gereduceerd tot een vorm van agressie, een schending van een basisrecht van andere kinderen of van een leeftijdsaangepaste maatschappelijke norm. Gedragingsordeloosheid lijkt dan ook een masker waarachter zich heden, in een kindertijd die niet meer zo onschuldig kan zijn, de infantiele seksualiteit terugtrekt.
2. vernietiging van eigendom
- vandalisme, waaronder opzettelijke brandstichting
Ook dit laatste valt, vanuit de psychoanalyse, weer in verband te brengen met de infantiele seksualiteit, meer bepaald de urethrale erotiek van de infantiele masturbatie.
- men heeft oog voor latente agressie (dingen verliezen) en het tegen zichzelf keren van agressie (accidenten)
3. bedriegen of liegen
- gericht op materieel voordeel en ontlopen van verplichtingen, en dus niet op 'liefde'
- verklikken en achteraf beschuldigen van medeplichtigen
Deze gedragingen maken dat men moet én kan terugvallen op 'informanten' voor de diagnose Gedragingsordeloosheid.
4. ernstige schending van regels
- huisregels: 's nachts niet naar huis komen (voor 13 jaar, dus voor aanvang van de puberteit); weglopen van thuis (fugue)
- schoolregels: spijbelen
Gedragingsordeloosheid zou meer voorkomen bij jongens. In instellingen zou dit tevens een van de meest frequente diagnoses vormen.
Hoewel de DSM-IV in principe niet oorzakelijk redeneert, wordt toch even, langs de neus weg, een mogelijke neurobiologische etiologie gesuggereerd, die, grappig genoeg, een equivoque blijkt te vormen. Er zou niet alleen sprake zijn van een tragere hartslag, maar ook van verminderde skin conductance (huidgeleiding), wat betekent dat sterkere prikkels nodig zijn om een reactie uit te lokken.
Anderzijds worden toch ook allerlei sociopsychologische risicofactoren aangestipt. In eerste instantie zijn dat gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen bij de ouders, waaronder de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (zie verderop), maar ook, in de kindertijd van die ouders, ADHD en, jawel, Gedragingsordeloosheid. Daarbij wordt weer even een soort 'erfelijke belasting' gesuggereerd. Toch vermeldt men daarin ook wel het belang van verwerping en verwaarlozing, van inconsistente opvoedingsmethoden met te harde discipline, van fysiek of seksueel misbruik, van te weinig toezicht. Dat geldt a fortiori voor instellingskinderen, waarbij nog eens een teveel aan verandering van caregiver kan meespelen. In dezelfde lijn zou ook het moderne stadsleven (urban life) een risicofactor vormen. Gegeven dit soort probleemsituaties verwondert het niet dat, in een kritiek op de DSM-IV, Gedragingsordeloosheid ook wel eens positief bekeken wordt, als een oplossingspoging daarvoor (cfr het extreme geval van de kindsoldaten).
Preventie van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis?
Gedragingsordeloosheid, zoals zojuist omschreven, zou nu voorspellende waarde kunnen hebben voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen, met al wat dit aan onverbeterlijke delinquentie impliceert.
De mogelijkheidsvoorwaarde voor dat voorspellende karakter is de beslissing dat de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis niet kan gediagnosticeerd worden in de kindertijd, voor 18 jaar. Op dit punt neemt ze overigens een uitzonderlijke plaats in binnen het geheel der Persoonlijkheidsstoornissen die allemaal wel al van in de kindertijd kunnen gediagnosticeerd worden. De Antisociale Persoonlijkheidsstoornis krijgt dus als enige een andere 'vorm' in de kindertijd, zijnde Gedragingsordeloosheid. Anderzijds kan Gedragingsordeloosheid wel aanhouden in de volwassenheid, en het is ook mogelijk dat ze daar voor het eerst opduikt.
Uitgaande van deze semi-overschrijdbare breuk wordt het voorspellende karakter van de kinderlijke Gedragingsordeloosheid op verschillende wijzen geoperationaliseerd.
- Gedragingsordeloosheid voor 15 jaar is om te beginnen al expliciet opgenomen als diagnostisch criterium voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (die dus slechts vanaf 18 jaar te diagnosticeren valt).
- Onderzoek zou echter hebben uitgewezen dat hoe vroeger Gedragingsordeloosheid begonnen is (voor 10 jaar), hoe meer kans op latere Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. En dat zou nog meer het geval zijn als die vroege Gedragingsordeloosheid geassocieerd was met ADHD, of als ze in de prille kindertijd al was voorafgegaan door een Oppositionele Uitdagende Stoornis.
Volledigheidshalve vermelden we ook dat Gedragingsordeloosheid niet alleen voorspellende waarde heeft voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, maar ook voor Stemmings- en Angststoornissen, voor Somatoforme en voor Substantie gerelateerde Stoornissen. Kortom: Gedragingsordeloosheid bij kinderen voorspelt niet veel goeds.
Komen we thans tot de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis
De eerste vraag: wat is persoonlijkheid (personality)? Het antwoord van de DSM-IV is dubbelzinnig: "een blijvend patroon van innerlijke ervaring en gedrag". Relevante gebieden of functies zijn cognitie (waarneming & interpretatie daarvan), affectiviteit, interpersoonlijke relaties and last but not least impuls controle.
Deze definitie van persoonlijkheid is inderdaad dubbelzinnig: iets in de mens ontsnapt voorlopig nog aan de complete reductie tot louter observeerbaar gedrag. Zoals gezegd probeert DSM-IV met die notie van 'persoonlijkheid' de klassieke psychiatrische nosografie, of het "categorische perspectief, met kwalitatief verschillende klinische syndromen", te recupereren, in gedragstermen te formuleren. Het is inderdaad de bedoeling om, in de DSM-V (2011), te komen tot een 'dimensioneel' perspectief: persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen zijn niets anders dan onaangepaste varianten van persoonlijkheidstrekken die onmerkbaar overgaan in elkaar en in de normaliteit". Dat betekent dat men terugvalt op de Big Five, de vijf grote dimensies waarop persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen te operationaliseren en af te meten vallen in termen van gedrag: neuroticisme, introversie versus extraversie, zich afsluiten versus openstaan voor ervaring, antagonisme versus aangenaamheid, zorgvuldigheid.
Een Persoonlijkheidsstoornis (Personality Disorder) is dan "een blijvend patroon van innerlijke ervaring én gedrag (cognitie, affect, relaties en impuls controle) dat duidelijk verschilt van de verwachtingen van de cultuur waarin het individu leeft".
Daarin worden drie clusters onderscheiden, vanuit een verwante fenomenologie. En ook dit blijkt weer een poging tot recuperatie, én reductie, van de klassieke psychiatrische nosografie zoals die door de psychoanalyse structureel werd onderbouwd. De Paranoïde, de Schizoïde en de Schizotypische Persoonlijkheidsstoornis – zeg maar de psychosen – komen unheimlich (odd) en excentriek over. In het dwangneurotische register worden de Vermijdende, de Afhankelijke en de Obsessief-Dwangmatige Persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door angst. Tenslotte worden Borderline, Histrionische en Narcistische Persoonlijkheidsstoornis alledrie dramatisch, emotioneel en erratisch genoemd; merkwaardig genoeg is het in dit duidelijk hysterisch gezelschap dat we nu onze Antisociale Persoonlijkheidsstoornis terugvinden, die de opvolger lijkt van wat men vroeger psychopathie en later ook wel eens sociopathie placht te noemen. Dit is slechts mogelijk dankzij de zogenaamde dimensionale benadering, waarbij sommige gedragskenmerken van de ene stoornis ook bij andere stoornissen voldoende op de voorgrond staan, maar dan wel met een andere 'bedoeling', vanuit een andere 'oorzaak'. De Borderline is manipulatief vanuit een onverzadigbare honger naar liefde, bij de Antisociaal is dat louter om materieel voordeel te bekomen.
Welke zijn tenslotte de kenmerken van de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis, die, de lijn van de Gedragingsordeloosheid terug opnemend, meteen omschreven wordt als "een pervasief patroon van niet in acht nemen (disregard) en schending van de rechten van anderen". Dit kan op verschillende vlakken tot uiting komen:
- onwettig gedrag (stelen, vernietiging eigendom, etc)
- bedrieglijke praktijken (liegen, valse naam, oplichterij (conning) – wat maakt dat men voor een correcte diagnose moet terugvallen op 'informanten', men moet dus buiten het discours van subject zelf gaan zoeken
- impulsiviteit (veelvuldig plots veranderen van werk/relatie/domicilie)
- prikkelbaarheid, snelle agressie (ontploffen)
- snel verveeld
- roekeloosheid (zichzelf en anderen (kinderen!) in gevaar brengen – in het verkeer en het seksueel verkeer)
- onverantwoordelijkheid (werk, geld, kinderen)
- onverschilligheid tegenover slachtoffers, zelfs beschuldiging (ze hebben het verdiend, ze zullen mij niet hebben)
- arrogant, zelfbewust, oppervlakkige verbale charme
Net zoals bij Gedragingsordeloosheid wordt de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis meer vastgesteld bij mannen dan bij vrouwen. Maar er zou misschien wel onderdiagnose zijn bij vrouwen, doordat teveel nadruk ligt op manifeste vormen van agressie (gender biais).
En ook hier weer blijken lagere socio-economische status en stadsomgeving risicofactoren te zijn. En kan dus ook de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis beschouwd worden als een "zelfbeschermende overlevingsstrategie".
Geen opmerkingen:
Een reactie posten