Begripsvorming in de DSM-IV

Antoine Mooij

uit: De psychische realiteit. Over psychiatrie als geesteswetenschap, pp. 99-102 (Boom 2006), hoofdstuk 4: De empiristsiche benadering in de psychiatrie.
Deze bijdrage gaat over begripsvorming in de DSM-IV, waarop de Hoge Gezondheidsraad zich inderdaad baseert bij haar collectie van onderzoekingen rond 'gedragsstoornissen' (conduct disorder) bij kinderen. Wat om te beginnen maar een naam is, wordt uiteindelijk toch een werkelijkheid. Met alle problemen en gevaren vandien.


(...)
De vraag naar de aard van de geldigheid van de meetinstrumenten heeft als keerzijde de vraag naar de aard van de begripsvorming. Met de drie vormen van geldigheid van meetinstrumenten (predictief, constructief of eidetisch) corresponderen drie wijzen van begripsvorming. Men kan een begrip puur volgens afspraak laten gelden: dit correspondeert met de predictieve validiteit. Een begrip is dan niet meer dan een afspraak over het samennemen van verschijnselen: het begrip is niet meer dan een ‘naam’ en deze wijze van begripsvorming heet nominalistisch. Het begrip kan ook geleidelijk aan meer (empirische) ondersteuning krijgen, waardoor de samenvoeging minder willekeurig is: de constructieve wijze van begripsvorming. In de derde vorm wordt het begrip geacht de werkelijkheid zelf zoals zij is te weerspiegelen _ zij het op een partiële wijze_ en deze vorm heet daarom ‘reëel’.
Op symptoomniveau lijkt een (gedeeltelijk) reële ofwel eidetische begripsvorming niet zo veel problemen op te leveren, omdat men kan aansluiten bij een vrij onomstreden fenomenologie: van de waarneming, van het denken, willen. Zie het voorbeeld van de definitie van de hallucinatie en de fenomenologie ervan. Dat ligt veel moeilijker bij de begripsvorming ten aanzien van psychiatrische stoornissen. Het is daarbij juist niet waarschijnlijk dat de psychiatrische stoornissen die in de classificatiesystemen figureren een directe afspiegeling bieden van de werkelijkheid. Alleen al de wisselingen binnen het systeem DSM II/IV/V pleiten daar tegen. Het gaat veeleer om conventies die soms, in meer of mindere mate, empirische ondersteuning hebben gekregen en dan de status van een construct hebben verworven. Sommige constructen zijn oud en staan sterk (zoals op het terrein van de dementieën)22 ; andere worden van tijd tot tijd, als construct, betwist (zoals het begrip van schizofrenie).23 Daar is geen probleem mee. Een probleem ontstaat indien de status van de begrippen miskend wordt en en hun meer realiteitsgehalte wordt toegekend dan gerechtvaardigd is. Zo is het gerechtvaardigd om, conventioneel, een stoornis als de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis af te zonderen van de evenzeer conventioneel samengenomen gedragsstoornis. Dat rechtvaardigt echter niet om dan over deze stoornissen te spreken alsof zij bestaan en een hogere status hebben dan een ‘naam’ (die wellicht over kan gaan in een construct).
Daarbij is het van groot belang te beseffen wat in het begrip is ingesloten. Indien men onderzoek wil gaan doen naar onafhankelijke variabelen dient men immers de de eigenschappen die in de begripsinhoud besloten liggen, uit te sluiten. Indien de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis gekenmerkt is door driftigheid, opstandigheid en gepikeerdheid, is onderzoek naar deze eigenschappen empirsich niet zinvol.24 De uitkomst staat (min of meer) van tevoren vast, want zij ligt besloten in het begrip zelf. De onderzoekshypothese dat de oppositionele gedragsstoornis gekenmerkt is door driftigheid, is in feite een tautologie (of leunt daar tegen aan). Indien men uitgaat van een begrip van psychopathie _ tweede voorbeeld _ dat gekenmerkt is door de factoren van gebrek aan schuldgevoel, gebrek aan empathie, list en bedrog, impulsiviteit, geen verantwoordelijkheid nemen voor eigen gedrag en veelsoortige criminaliteit, heeft het geen zin om te onderzoeken of bij leden van de zo gevormde verzameling sprake is van gebrek aan empathie, of van list en bedrog. Deze eigenschappen maken immers deel uit van het begrip.25 Indien men stelt dat het voldoen aan de criteria voor psychopathie in de aangegeven zin, een goede voorspeller is van toekomstige recidive, is dat in feite geen empirische maar een tautologische uitspraak, omdat ‘een hoge mate van recidive’ min of meer deel uitmaakt van de begripsinhoud. Dat wil niet zeggen dat empirisch onderzoek ten aanzien van het begrip niet mogelijk is ter ondersteuning ervan, maar dat dient dan betrekking te hebben op onafhankelijke variabelen, zoals biologische factoren. Ook bij epidemiologsich onderzoek naar de prevalentie (het vóórkomen) en incidentie (het voor het eerst optreden) van psychsiche stoornis dient men zich de afhankelijkheid van de uitkomst van het begripsmatige vertrekpunt altijd voor de geest te houden. De isolatiestrategie is nu eenmaal de kracht van de nomologische benadering, maar zij dient dan ook vastgehouden te worden. Deze isolatiestrategie is goed verdedigbaar en moet ook, indien daarvoor gekozen wordt, gehandhaafd blijven. Er mag dan ook niet gesmokkeld worden waarbij, niet-empirisch maar in wezen begripsmatig of conceptueel onderzoek, als empirisch wordt gepresenteerd.
Hoever kan men echter in de isolatiestrategie gaan gaan? In een geval als een spontane angst of paniekaanval, welke geheel zonder aanleiding zou ontstaan, is dat wellicht mogelijk. De spontane angst kan dan opgevat worden als bij voorbeeld een genetisch en biochemisch bepaald spontaan biologisch gebeuren in de sfeer van het autonome zenuwstelsel of de subcorticale organisatie dat begeleid wordt door lichamelijke ervaringen, die pas in een tweede instantie in de belevingswereld worden ingebed. Maar op breder, minder geïsoleerd vlak, lijkt zo’n onderneming op grenzen te stoten, en wel vanwege de sterke onderlinge verwevenheid der fenomenen op psychisch niveau. Dan blijkt het procédé van de conventionele benoeming ook tot kunstmatige reslutaten te leiden.
Het kunstmatige of artificiële karakter van tal van conventionele naamgevingen komt allereerst _ als wij afsluitend terugkeren naar de rubriceringsproblematiek _ tot uitdrukking de problematiek van comorbiteit. Dit betreft het ‘gelijkelijk voorkomen’, al dan niet op ‘life-time basis’, van psychische stoornis. In dit begrip wordt het onderscheid tussen twee verschillende mogelijkheden van ‘gelijkelijk voorkomen’ toegedekt, omdat dit samentreffen toevallig kan zijn of juist niet. Het verband tussen een amfetamine intoxicatie en een waanstoornis is extern of toevallig (contiguent), dat tussen een depersonalisatiestoornis en een dissociative amnesie is dat niet zo zeer. Het begrip van comorbiditeit suggereert een onafhankelijkheid van variabelen die er soms is, maar soms ook niet is.
Het artificiële karakter van conventionele benoemingen wordt, ten tweede, duidelijk uit de moeilijkheden die ontstaan bij de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen. DSM-IV geeft (op zijn tweede as) een onderverdeling in een aantal typen (afhankelijk, vermijdend, narcistisch, theatraal, enzovoort), welke op overeenkomstige, puntsgewijze, manier zijn gespecificeerd als de zogeheten geestelijke stoornissen (van de eerste as). Er blijkt dan toch een grote overlap te zijn tussen de onderscheiden types. In het bijzonder bevat de restgroep van de Persooonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven uitzonderlijk veel toewijzingen. Daaruit blijkt het conventionele karakter overduidelijk. Bovendien is deze overlap in het bijzonder te verwachten, omdat het in deze toch niet alleen om oppervlaktebeschrijvingen, maar ook om daaronderliggende zinssamenhangen gaat in karakterstructuren die onderling nauw verweven zijn en zich niet zo maar uitwendig, puntsgewijs laten isoleren. Hier toont zich de begrenzing van deze isolerende werkwijze en beginnen de mogelijkheid en ook de noodzakelijkheid van een andere werkwijze zich te laten voelen.
(...)
.