De onderstaande tekst is een extract (pp.13-21) uit het boek ‘Over normaliteit en andere afwijkingen – Handboek klinische psychodiagnostiek’ (Acco, 2002) van Paul Verhaeghe. De auteur beargumenteert er dat klinische psychodiagnostiek – van onder andere problematisch gedrag bij jongeren – niet te herleiden is tot een vorm van medische of sociaal-normatieve diagnostiek.
Klinische psychodiagnostiek versus medische diagnostiek
Paul Verhaeghe
Een kind van vier jaar staat ’s morgens op, vol uitslag, zwetend, lusteloos. De jonge en dus verontruste ouders roepen er de huisarts bij. Deze voert een klein onderzoek uit, besluit dat het waterpokken betreft, stelt de ouders gerust en schrijft een anti-jeukpoeder voor.
Een dergelijke korte sequens is een perfecte illustratie van de medische diagnostiek – overigens ook van de daarin vervatte sociale verhouding, maar daar komen we later op terug. Het patiëntje vertoont een aantal symptomen die door de arts gebundeld worden – gediagnosticeerd – tot één bepaald syndroom. Hij of zij doet dit op grond van een achterliggend kennisgeheel waarbinnen zowel een visie op de etiologie ligt als een duidelijke differentiaal-diagnostiek tussen ziek en gezond. Op grond daarvan spreekt hij/zij een diagnose uit, meestal met gebruik van een bepaald instrumentarium (thermometer, stethoscoop…), met een bijbehorende prognose en indicatiestelling. Het doel is een terugkeer naar de status quo ante, het model is inderdaad essentieel circulair. Schematisch:
1. symptomen gebundeld naar objectief veralgemeenbaar syndroom,
2. op grond van een kennisgeheel, met inbegrip van etiologie en onderscheid ziek/gezond,
3. met als resultaat een diagnose en prognose via een diagnostisch instrumentarium,
4. doel: indicatiestelling en behandeling, en terugkeer naar de status quo ante.
Een puber van vijftien komt op consultatie, samen met de verontruste ouders. Hij is door de rijkswacht betrapt op joyriding. Van de psycholoog van dienst wordt niet alleen een diagnose verwacht, maar ook een snelle behandeling – immers, de jeugdrechtbank dreigt met maatregelen, want het blijkt niet de eerste keer te zijn. Op welke manier is het psychodiagnostisch proces te vergelijken met het hierboven beschreven medische?
Van symptomen naar syndroom
Uit een eerste gesprek treden bijkomende gegevens naar voor. De jongen steelt niet zomaar auto’s, nee, het moet per se een Mercedes zijn. Eens hij aan het stuur zit, rijdt hij er quasi doelloos mee rond, steeds alleen. En telkens laat hij de auto achter in één bepaalde provincie van het land, bovendien zo goed als onbeschadigd. Daarna keert hij liftend terug naar huis. Zelf kan hij geen enkele verklaring geven voor zijn gedrag, behalve dan dat hij een uitgesproken voorkeur heeft voor dit soort auto’s. De diagnose ‘joyriding’ blijft dezelfde, kan hoogstens aangevuld worden met ‘onaangepast gedrag’ – maar waar zijn de symptomen die gebundeld zouden kunnen worden tot een objectief veralgemeenbaar syndroom?
In een tweede gesprek focaliseert de psycholoog op de gezinssituatie. De jongen is enig kind, de ouders zitten volop in een huwelijkscrisis. Moeder is van hogere komaf, vader komt uit een lager milieu maar heeft zichzelf socio-economisch opgewerkt. Beiden werden indertijd verliefd op het andere in de ander, beiden verwijten de ander nu dat andere – een vrij typisch scenario. Moeder houdt er een vriend op na, vader werkt zich te pletter en ontvlucht de confrontatie. Hij werkt zich te pletter in een… mercedesconcern. En – oh toeval – de streek waar de jongen de auto’s achterlaat, is de geboortestreek van de moeder waar de naam van haar familie nogal wat weerklank heeft.
De te diagnosticeren symptomen komen daardoor in een volledig ander daglicht te staan. Over wiens symptomen gaat het hier eigenlijk? De zoon ligt verdeeld tussen de vader en de moeder, zijn gedrag kan duidelijk niet geïsoleerd begrepen worden. Vanuit een psychoanalytisch denkkader duikt hier onmiddellijk de idee op dat zijn gedrag een antwoord is op het verlangen van de Ander, de vader en de moeder. Met als verbijzondering bovendien dat hij zich daar zelf niet of nauwelijks van bewust is – “L’inconscient, c’est le discours de l’Autre” (Lacan, passim). Vanuit een systeemtheoretische optiek kan de jongen als symptoomdrager van het gezin gediagnosticeerd worden. Vanuit een cognitief-gedragsmatige aanpak zal men zijn gedrag als aangeleerd beschouwen, met als bijbehorende vraag: wie leert er wie wat, en waarom?
Welke theorie men ook moge hanteren, één gemeenschappelijke factor treedt duidelijk naar voor: de diagnose kan zich niet beperken tot de jongen alleen, binnen elke benadering staat de impact van de ander centraal. Dit is een eerste verschil met de medische diagnostiek: een klinische psychodiagnostiek kan niet beperkt blijven tot het individu. De psychische identiteit en de eventueel bijbehorende psychopathologie en afwijkend gedrag moeten sowieso begrepen worden vanuit een context waarin de ander een even belangrijke plaats toegewezen krijgt als dit individu.
Ondertussen is ook een tweede verschil met de medische diagnostiek duidelijk geworden. De stap van een aantal geïsoleerde symptomen naar een objectief veralgemeenbaar syndroom dat nagenoeg overal identiek is, die stap kan hier niet gezet worden. Wel integendeel: al naargelang de diagnosticus verdere informatie verzamelt, wordt de situatie des te specifieker, en de veralgemeenbaarheid raakt meer en meer zoek. Waar binnen de medische diagnostiek de symptomen gehanteerd kunnen worden als tekens die verwijzen naar een achterliggende, veralgemeenbare en isoleerbare aandoening, worden we binnen de klinische psychodiagnostiek geconfronteerd met betekenaars, die steeds verschuivende betekenissen kunnen dragen binnen een bepaalde interactie tussen de patiënt en de ander.[1] De betekenaar ‘Mercedes’ zal in een andere klinische situatie nooit dezelfde betekenissen bevatten als in voorliggend geval. De veralgemeenbaarheid ontbreekt, we beëindigen het psychodiagnostisch proces met een categorie waarvan n = 1. De klinisch psychodiagnostische vraag is dan niet zozeer: “welke afwijking heeft deze patiënt?”, maar wel: aan wie of wat refereren de symptomen, welke betekenissen en functie dragen ze binnen welke verhouding ten opzichte van wie? Er moet een onderliggende en vooralsnog onzichtbare structuur zijn die het geheel bepaalt, en waarvan de patiënt het kruispunt is.
Als besluit voor deze eerste vergelijking kunnen we stellen dat medische en klinische psychodiagnostiek op dit vlak radicaal tegengesteld zijn. De beweging binnen een medische diagnostiek gaat van particulier (symptomen) naar algemeen (syndroom), gebaseerd op een semiotiek en beperkt tot één individu. Binnen de klinische psychodiagnostiek gaat het van algemeen (aanmeldingsklacht) naar particulier (n=1), gebaseerd op een betekenaarssysteem binnen een verhouding tussen subject en ander.
Gebaseerd op een achterliggend kennisgeheel
Ondanks de complexiteit van de medische kennis is het toch zo dat zij een relatief uniform karakter vertoont, waarbinnen de opvattingen inzake etiologie meteen ook een afgelijnd beeld bieden van wat als ziek en gezond beschouwd kan worden. De situatie binnen de klinische psychodiagnostiek is van een volledig andere aard. Niet alleen ontbreekt het uniform karakter – er zijn heel wat verschillende achtergrondtheorieën die elk hun eigen visie op het psychisch functioneren naar voor schuiven – bovendien is het ook zo dat het een andere vraagstelling betreft. Een aantal uitzonderingen buiten beschouwing gelaten, betreft het hier niet de vraag of iemand ziek of gezond is, maar wel de vraag of iemand al dan niet als psychisch normaal of abnormaal beschouwd kan worden. In tegenstelling tot de medisch absolute norm (koorts begint aan 37°) botsen we op de problematiek van een steeds relatieve norm (wat is afwijkend gedrag binnen welke vorm van een afwijkende psychische identiteit? Wat is afwijkend?). Een dergelijke vraagstelling is zo centraal dat we er uitvoerig op ingaan. We kunnen drie invalshoeken onderscheiden.
Een eerste invalshoek probeert het onderscheid normaal/abnormaal in hedendaagse wetenschappelijke termen te beschrijven, d.w.z. via kwantificering. Psychische normaliteit wordt bijgevolg begrepen in termen van gemiddelde, standaardafwijking en modale persoonlijkheid. Dit impliceert de toepassing van mathematische criteria op psychische kenmerken, waarbij de bekende klok van Gauss het beeld van een normaalverdeling inluidt: de grote groep normalen neemt de middenmoot in beslag, terwijl de abnormalen de kleinere uiteinden links en rechts van het centrum voor hun rekening nemen. Bekendste toepassing hiervan is zonder twijfel het intelligentiequotiënt en de zogenaamde normaalverdeling daarvan over de populatie.
Binnen het klinische veld is er evenwel omzeggens niets gekwantificeerd. De vraag is of dit überhaupt wel kàn.[2] Als we een meetproces willen doorvoeren, dan hebben we een objectieve maateenheid nodig: centimeters, kilo’s, graden… Een dergelijke objectieve maateenheid is binnen het klinisch vakgebied niet voor handen. Wat is de maateenheid voor depressie, en hoe zou een ‘gemiddelde depressiviteitquotiënt’ er moeten uitzien? Binnen de hedendaagse psychodiagnostiek zijn er weliswaar een aantal schalen ter beschikking waarmee men angst, depressie… probeert te meten. Nadere analyse toont evenwel dat dergelijke meetprocessen neerkomen op het tellen van… woorden, uitdrukkingen waarlangs de patiënt moet inschatten in welke mate hij er al dan niet aan beantwoordt.
Het eindresultaat van dergelijke metingen mag dan wel cijfermatig zijn, toch hebben dergelijke cijfers nooit hetzelfde statuut als in de natuurwetenschappen, en vragen ze steeds om interpretatie. Een objectieve maateenheid als dusdanig is er niet. Voor zover men toch een poging ondernomen heeft om een dergelijke objectieve maateenheid te installeren, moest men wel terugvallen op organische parameters. De mate van agressie zou dan bijvoorbeeld overeenkomen met de objectief meetbare hoeveelheid testosteron in het bloed. De ervaring wijst evenwel uit dat de stap van deze objectieve ‘markers’ naar het subjectief gedrag nooit rechtlijnig is, wel integendeel. Het avontuur met de zogenaamde leugendetector spreekt hier boekdelen. Ondanks de objectieve meting van zweetproductie, hartslag en bloeddruk kan er nauwelijks een rechtlijnig verband vastgesteld worden tussen de gemeten resultaten enerzijds en het waarheidsgehalte van wat de proefpersoon produceert anderzijds. Ruimer gesteld: bij mijn weten is er inzake psychopathologie geen vast verband tussen objectief vaststelbare parameters voor een bepaald psychisch probleem en de subjectieve beleving en uitingsvorm daarvan (Silvestre, 1981, p. 27; Koster van Groos, 1989, p. 353).
De onmogelijkheid inzake objectieve kwantificering belet evenwel niet dat deze invalshoek in de praktijk schering en inslag is: ‘een meer dan normale separatieangst’, ‘een zware persoonlijkheidsstoornis’, ‘een excessieve puberteitscrisis’. Een dergelijke weging kan in het beste geval slechts terugvallen op de klinische intuïtie en ervaring van de observator, in het slechtste geval op zijn spiegelbeeld. We zullen in een volgend hoofdstuk het gevaar van een dergelijke intuïtieve diagnostiek bespreken.
Ongemerkt zijn we hiermee bij het volgend perspectief aanbeland. Deze tweede invalshoek betreft de normaliteit als ideaal, als utopie, wat evenzeer betekent dat het als dusdanig niet bestaat. S. Freud (1992 [1937], K. B. 4, pp. 245 en p. 250) schrijft "dat een normaal ego, net zoals normaliteit in het algemeen, een ideële fictie is". Hier wordt plaats geruimd voor alle ideale en dus ideologische beschrijvingen over hoe de mens zou moeten zijn. De titel van het eerste Westers psychologisch traktaat uit 1590 kan als paradigma dienen: Psychologia, hoc est de hominis perfectione (Psychologie, d.w.z. over de vervolmaking van de mens, door Goclenius uit Marburg).
De diagnostiek neemt hier een merkwaardige vorm aan: er wordt een ideaal mensbeeld geponeerd, en vervolgens valt de onderzoeker terug op een schatting van ‘de nog af te leggen weg’ voor die bepaalde patiënt om uiteindelijk het ideaal te bereiken. Met andere woorden, men laat in het merendeel der gevallen de etiologie blauw-blauw om zich via de diagnose onmiddellijk maar te concentreren op het te bereiken eindpunt. Een dergelijke redenering wordt geïllustreerd door het feit dat heel veel psychodiagnostische tests een ideale eindscore bevatten, waarbij het verschil tussen de behaalde en de ideale score een beeld biedt van de zogenaamd nog af te leggen weg. Het is dan ook geen toeval dat de diagnosticus vaak zegt dat hij nog een aantal testen moet ‘verbeteren’ – hij wordt plots een leerkracht en de behandeling komt neer op een leer- of (her)opvoedingsproces waarbij de pupil zo dicht mogelijk bij de ideale eindscore gebracht moet worden. Bovendien vooronderstelt een dergelijke invalshoek dat men ook in staat is deze ideale normaliteit te definiëren. Aangezien we niet te maken hebben met een objectieve externe norm (koorts begint aan 37°), maar met een steeds relatieve want sociaal bepaalde norm, wordt een dergelijke opdracht alles behalve eenvoudig en steeds voor discussie vatbaar.[3]
Het hanteren van een dergelijke invalshoek leunt aan bij wat we hoger de intuïtieve diagnostiek genoemd hebben: het lijkt bruikbaar, het lijkt een kwestie van gezond verstand, van persoonlijke ethiek, enz. Als Lacan (1986 [1959-1960], pp. 18-19) in zijn seminarie over de ethiek de therapeutische idealen samenvat als zijnde het ideaal van de menselijke liefde, van de authenticiteit, van de onafhankelijkheid, dan zal menig therapeut verheugd ja knikken, zodat de beargumenteerde afwijzing die erop volgt, des te harder aankomt. Voorbij de aantrekkelijkheid van een overigens steeds variabele inhoud (de geponeerde idealen) vergeet men het achterliggende formele systeem. Dit is niets anders dan een dwingende ideologie, de zoveelste aliënatie opgelegd aan de hedendaagse homo psychologicus, waarbij de therapeut het 'goede' bepaalt voor zijn cliënt. Hierbij treedt er een verwarring op tussen psychotherapie en (her-)opvoeding. Dit laatste kan niet zonder het vooropstellen van idealen, het eerste is evenwel van een andere orde. Mensen komen vaak genoeg in moeilijkheden wanneer hun idealen doorprikt worden.[4] Hen op dat ogenblik nieuwe idealen inlepelen met therapeutische bedoelingen, lijkt op een ontwenningskuur voor opium via morfine. Een psychotherapie moet hen de kans bieden tot ondervraging van het hoe en het waarom van die idealen, de subjectieve geschiedenis ervan, zodat bepaalde keuzes kunnen worden overgedaan.[5]
Het gevaar binnen een dergelijke benadering gaat bovendien verder dan het aliënatieaspect – naar de limiet toe is dit laatste vermoedelijk onvermijdelijk binnen elke vorm van psychotherapie. De verborgen adder onder het gras werd het scherpst verwoord door T. Szasz (1972, p. 26): "Iedere regel, norm, van psychische gezondheid schept een nieuwe categorie van geesteszieke personen". De segregatiefunctie van het psychopathologisch bedrijf komt hier duidelijk tot uiting: een bepaalde groep benoemt zichzelf als de Normalen door de anderen te catalogeren als de Abnormalen ("Ik ben oké, jij bent niet oké, dus alles is oké"). Dat men daarna dit normale ook voor de anderen wil, verleent het geheel een altruïstisch vernislaagje waarmee men bijvoorbeeld ook de kolonisaties rechtvaardigde. De voorbeelden van een dergelijk misbruik zijn het scherpst zichtbaar binnen de totalitaire régimes, alwaar psychiatrie en psychodiagnostiek al heel snel misbruikt werden voor dergelijke doeleinden.[6] Dichter bij ons is een dergelijke toepassing minder makkelijk zichtbaar omwille van het gebrek aan afstand. Toch kunnen we minstens twee voorbeelden naar voor schuiven. Eén van de belangrijkste persoonlijkheidsstoornissen vandaag is de zogenaamde… antisociale persoonlijkheidsstoornis. En daarbij aansluitend: de vroegere pervert wordt vandaag herdoopt tot de zogenaamde parafiel, in tegenstelling tot zijn normale (gezonde?) tegenhanger, de normofiel.[7] Commentaar overbodig.
De gevolgen van de redenering waarbij normaliteit binnen het perspectief van het ideaal gesteld wordt, kunnen we als volgt samenvatten. Ten eerste, we krijgen een duidelijke vermenging van psychopathologie en criminaliteit, waarbij het mes langs twee kanten snijdt: crimineel gedrag wordt aanvaardbaar, want verklaarbaar, psychopathologisch gedrag wordt bestrafbaar, want afwijkend. Het mag dan ook geen toeval heten dat Beyaert (1987) vaststelt dat steeds meer psychiatrische patiënten de Nederlandse huizen van Bewaring en gevangenissen gaan bevolken, idee dat door De Ridder (1987) bevestigd wordt. Ten tweede, psychiatrie en klinische psychologie worden de beoordelaars van het maatschappelijk bestel, met als uitersten de aanklagers van de pathogene maatschappij enerzijds, en de bewakers van de goede orde anderzijds. Bij dit laatste wordt de psychologische praktijk dé methode voor sociale beheersing en verplichte adaptatie. De verwittigingen daartegen vinden we niet zo vaak binnen ons eigen vakgebied maar wel binnen een aantal pareltjes van de wereldliteratuur (Brave New World en 1984). Dit confronteert ons ten volle met het ethische aspect van het klinisch psychologische bedrijf. Waar men naïef redeneert in termen van aangepast/onaangepast gedrag, eventueel zelfs gewenst/ongewenst gedrag, begeeft men zich op zeer gevaarlijk terrein. Wie wenst er hier wat in naam van wie?
Het derde perspectief betreft normaliteit als ontwikkelingsproces. Normaliteit dient over een tijdsverloop bestudeerd te worden, mag geen momentopname zijn. Dit idee lijkt ons om meerdere redenen de meest correcte benadering. Diagnoses, en ook therapie, zijn vaak slechts momentopnames, waarbij men het aspect 'moment' vergeet. Het allereerste historische voorbeeld hiervan is Bertha Pappenheim, beter bekend onder haar patiëntenpseudoniem Anna O. Als één van de zwaarste gevallen uit de Studies over hysterie (Freud & Breuer, 1993 [1895]) wordt zij later herlabeld als schizofrene psychose (Bram, 1965). Groot was dan ook de verrassing als men nog later tot de ontdekking kwam dat zij – in tegenstelling tot de verwachting gekoppeld aan een dergelijke diagnose - een wonderwel creatief en gevuld leven geleid heeft gedurende de veertig jaar die op de behandeling volgden (Freeman, 1977).
Dit procesidee vinden we bij heel veel auteurs terug, meestal gekoppeld aan de opvatting dat een mensenleven in een aantal fasen verloopt, waarbij elke periode een bepaalde problematiek en eventuele afwijkingen met zich meebrengt. Het model voor deze idee valt zonder twijfel te zoeken in de organisch-lichamelijke ontwikkeling van de mens, waar inderdaad kwantitatieve criteria voorhanden zijn, en afwijkingen aanduidingen opleveren voor pathologische verstoringen. Ditzelfde idee onveranderd transplanteren naar een klinische psychologie wordt een flink stuk moeilijker. Een groot aantal ontwikkelingspsychologische gegevens zijn evenzeer of zelfs meer omgevingsbepaald dan aangeboren, wat dan doorheen de verschillende culturen nogal anders ingekleurd kan worden. Wat ik hier vooral wil onderstrepen, is het feit dat elke psychische ontwikkeling plaatsgrijpt in interactie met de Ander en dat de impact van die Ander bijgevolg niet mag verwaarloosd worden binnen een klinische psychodiagnostiek.[8]
Daarbij aansluitend moet ook opgemerkt worden dat binnen deze redenering het accent op een chronologisch rechtlijnig tijdsverloop ligt. Inzake psychopathologie kan evenzeer een andere redenering naar voor geschoven worden, met name gebaseerd op de ‘Nachträglichkeit’, het feit dat met vanuit het heden een aantal elementen uit het verleden herinterpreteert (Freud, 1981 [1918[1914]]). Een depressieve patiënt zal in zijn levensverhaal vooral de negatieve elementen benadrukken, en dit als gevolg van zijn depressieve toestand. Dit negatief levensverhaal beschouwen als de oorzaak van de depressie, is bijgevolg een te overhaaste conclusie.
Los van deze opmerkingen is het evenwel duidelijk dat binnen een bepaalde cultuur een ervaren clinicus terecht een aantal min of meer typische levensfasen kan onderscheiden. Probleem hierbij is dat we onvermijdelijk terug moeten vallen op de benadering van normaliteit als gemiddelde. Wat is een gemiddelde puberteitscrisis? Hoe lang duurt de koppigheidsfase? Wat is de doorsnee midlifecrisis? Ook hier zijn de eventueel voorhanden zijnde cijfers relatief, en moeten ze telkens geïnterpreteerd worden in functie van het particuliere van die bepaalde patiënt. Het oordeel daarover wordt andermaal overgelaten aan de klinische intuïtie van de individuele veldwerker.[9] Het hanteren van een externe, socio-culturele norm moet heel zeker aangevuld worden met een norm ter hoogte van het te diagnosticeren subject – en dit laatste wil men nogal eens over het hoofd zien.
Het voornaamste risico van deze invalshoek is meteen een risico die het volledige klinisch-psychologische veld omvat. De stelling dat alles binnen een tijdsperspectief dient gesitueerd, impliceert dat het actuele verklaard wordt in functie van het verleden, en dat deze beide de toekomst zullen determineren. Anders gesteld, alles van het heden is verklaarbaar in functie van het verleden, ook het normale. Het risico wordt dan dat impliciet de volgende boodschap doorgegeven wordt: wat teruggevoerd kan worden tot de levensgeschiedenis, is verklaarbaar, begrijpbaar, en dus ook aanvaardbaar. De hyperbolische ontwikkeling van de ‘verzachtende omstandigheden’ kan hier als illustratie dienen. “Hij slaat zijn vrouw, maar ja, hij heeft een ongelukkige jeugd gehad”. Er zijn evenwel ook ethische grenzen aan de waanzin. Doorheen dit boek zal ik telkens blijven benadrukken dat deze twee velden – het klinisch-psychologische en het juridisch-normatieve – duidelijk onderscheiden moeten worden.
Als besluit betreffende het tweede vergelijkingspunt tussen medische en klinisch psychologische diagnostiek kunnen we stellen dat de achtergrondtheorie in ons vakgebied heel wat minder éénduidig is. De voornaamste reden daarvoor ligt in het verschillend object: ziek/gezond versus normaal/abnormaal. De criteria voor dit laatste onderscheid kunnen nooit van dezelfde orde zijn als deze inzake ziek/gezond. Het kwantitatieve aspect is niet meer dan een globale inschatting, en de diagnostische gegevens moeten telkens particulier geïnterpreteerd worden. Daarvoor heeft men een sturende achtergrondtheorie nodig inzake de psychische identiteit en de ontwikkeling daarvan.
[1]. Een teken verwijst steeds naar een vastliggende betekenis: een rood verkeerslicht betekent stoppen. Een betekenaar verwijst naar een onderliggende, steeds verschuifbare betekende, zodat er hier geen sprake is van een vastliggende betekenis. Deze wordt bepaald door de ruimere, linguistische en sociale context waarbinnen een betekenaar gebruikt wordt (vergelijk de betekenaar uil in: “Wat baten kaars en bril als de uil niet zien wil?” en in: “Kijk eens, wat een prachtige uil!”). Dit gaat terug op de structurele linguistiek (de Saussure, 1976).
[2]. Zelfs de meting van de intelligentie ligt al jarenlang onder vuur. Ook daar is het helemaal niet duidelijk of er objectieve externe parameters aanwezig zijn. Vandaar de hedendaagse voorzichtige definitie: intelligentie is datgene wat gemeten wordt door intelligentietests.
[3]. Eén eenvoudig voorbeeld. E. Jones (1931) stelt drie idealen als eindpunt: de "happiness", te begrijpen als vrij zijn van angst, de "efficiency", te weten de "full utilization of a person's potential" en de "adaptation to reality", geconcretiseerd in de "relation to one's fellows". Met Bettelheim kunnen we stellen dat een persoon die volledig vrij is van angst, nooit iets zal realiseren, want angst is dé menselijke drijfkracht bij uitstek, idee die door J. Monod van een genetische en soort-specifieke basis werd voorzien. Het tweede criterium, d. i. "het volledig gebruik van iemands potentie" staat dus al in complete contradictie met het eerste criterium, en lijkt ons overigens vrij vermoeiend. Wat het derde criterium betreft, dit werd het koninginnestuk van Hartmann en Cie (1939), waarbij wij onmiddellijk een man van iets latere datum, met name Eichmann als voorbeeld willen aanvoeren van iemand die perfect aangepast was aan zijn realiteit.
[4]. Een hedendaags voorbeeld hiervan dat de hulpverleners zélf treft, is het zogenaamde burn-out syndroom (Vanheule, 2001a-b-c).
[5]. Bij bepaalde patiënten is dit onmogelijk, op grond van bio-psycho-sociale factoren. Op dat ogenblik verlaat men het psychotherapeutisch veld, en dient men te werken vanuit een veel meer dwingende invalshoek, vaak ‘psychologische begeleiding’ genaamd.
[6]. In de geschiedenis van het ‘vrije westen’ is dit historisch ook makkelijk aanwijsbaar. Bekijken we even deze segregatie bij de grondlegger van de Amerikaanse psychiatrie, Benjamin Rush. Na de Amerikaanse burgeroorlog (waar het ook al over segregatie ging) ontdekte deze wetenschapper twee nieuwe geestesziektes: “Anarchia” en “Revolutiona”, beide quasi ongeneeslijke aandoeningen die om radicale 'medische' ingrepen vroegen. Deze kiene observator schreef nog een andere ontdekking op zijn naam, betreffende "de storing in het principe van het geloof of van het vermogen om te geloven (...). Dit geestelijk vermogen is onderhevig aan stoornissen en ziektes, hetgeen leidt tot het onvermogen te geloven in dingen die geschraagd worden door heel de klaarblijkelijkheid welke doorgaans geloof poneert". De voornaamste subcategorie van deze eveneens ernstige aandoening betrof "personen die weigeren te geloven aan het nut van de geneeskunde". Wie enigszins bekend is met de structurele kliniek van de hysterie en met de verhouding tussen hysterisch discours en meesterdiscours, zal hier wel een en ander herkennen (Szasz, 1972, p. 172, p. 176 en p. 186).
[7]. “Normophilia: a condition of being erotosexually in conformity with the standard as dictated by customary, religious, or legal authority” (Money, 1988, p. 214). Parafilie wordt dan het niet “in conformity” zijn.
[8]. Met ‘Ander’ duiden we het geheel aan van de typisch menselijke omgevingsfactoren (opvoeding, cultuur, onderwijs, media…) die langs de taal via een ‘ander’ uitgeoefend worden op elk individu, en dan vooral tijdens diens ontwikkeling. We komen daar later uitvoerig op terug.
[9]. Het drama begint gewoonlijk pas bij de toepassingen daarvan in de tweede generatie, deze van de leerlingen. De fasen, die oorspronkelijk gedistilleerd werden uit een groot aantal genuanceerde en dus waardevolle klinische ervaringen, en die als dusdanig slechts een modaal beeld bieden, die fasen worden vaak genoeg door de tweede generatie als een dwingend keurslijf gehanteerd. Het klassieke voorbeeld betreft de door Abraham en Freud ontwikkelde idee van libidineuze organisaties die telkens in het licht van het castratiecomplex een bepaalde functie voor het subject innemen. Deze uiterst genuanceerde en vrij moeilijke theorie functioneerde vijftig jaar post datum als hoofdstuk in quasi elke opleiding voor kinderverzorgsters die aldus vernamen dat het kind éérst doorheen de orale fase moet, vervolgens de anale binnentreedt om uiteindelijk in het genitale paradijs te arriveren. Wee de driemaander die met zijn piemeltje speelt, die is te vroeg ('praecox')! Een minder klassiek en meer pijnlijk voorbeeld in dit verband betreft de stervensbegeleiding. Sedert de studie van Kübler-Ross weet men dat het stervensproces een aantal fasen kan doorlopen, die vaak in een typische volgorde optreden. Ik heb het meegemaakt dat binnen een universitair ziekenhuis een stervende patiënte tegen haar wil in door de welwillende psychologe verplicht werd de 'juiste' volgorde van deze fasen te doorlopen teneinde op de 'juiste' manier te sterven... (met name: “shock and denial, anger, bargaining, depression, acceptance”, Kübler-Ross, 1969).
Klinische psychodiagnostiek versus medische diagnostiek
Paul Verhaeghe
Een kind van vier jaar staat ’s morgens op, vol uitslag, zwetend, lusteloos. De jonge en dus verontruste ouders roepen er de huisarts bij. Deze voert een klein onderzoek uit, besluit dat het waterpokken betreft, stelt de ouders gerust en schrijft een anti-jeukpoeder voor.
Een dergelijke korte sequens is een perfecte illustratie van de medische diagnostiek – overigens ook van de daarin vervatte sociale verhouding, maar daar komen we later op terug. Het patiëntje vertoont een aantal symptomen die door de arts gebundeld worden – gediagnosticeerd – tot één bepaald syndroom. Hij of zij doet dit op grond van een achterliggend kennisgeheel waarbinnen zowel een visie op de etiologie ligt als een duidelijke differentiaal-diagnostiek tussen ziek en gezond. Op grond daarvan spreekt hij/zij een diagnose uit, meestal met gebruik van een bepaald instrumentarium (thermometer, stethoscoop…), met een bijbehorende prognose en indicatiestelling. Het doel is een terugkeer naar de status quo ante, het model is inderdaad essentieel circulair. Schematisch:
1. symptomen gebundeld naar objectief veralgemeenbaar syndroom,
2. op grond van een kennisgeheel, met inbegrip van etiologie en onderscheid ziek/gezond,
3. met als resultaat een diagnose en prognose via een diagnostisch instrumentarium,
4. doel: indicatiestelling en behandeling, en terugkeer naar de status quo ante.
Een puber van vijftien komt op consultatie, samen met de verontruste ouders. Hij is door de rijkswacht betrapt op joyriding. Van de psycholoog van dienst wordt niet alleen een diagnose verwacht, maar ook een snelle behandeling – immers, de jeugdrechtbank dreigt met maatregelen, want het blijkt niet de eerste keer te zijn. Op welke manier is het psychodiagnostisch proces te vergelijken met het hierboven beschreven medische?
Van symptomen naar syndroom
Uit een eerste gesprek treden bijkomende gegevens naar voor. De jongen steelt niet zomaar auto’s, nee, het moet per se een Mercedes zijn. Eens hij aan het stuur zit, rijdt hij er quasi doelloos mee rond, steeds alleen. En telkens laat hij de auto achter in één bepaalde provincie van het land, bovendien zo goed als onbeschadigd. Daarna keert hij liftend terug naar huis. Zelf kan hij geen enkele verklaring geven voor zijn gedrag, behalve dan dat hij een uitgesproken voorkeur heeft voor dit soort auto’s. De diagnose ‘joyriding’ blijft dezelfde, kan hoogstens aangevuld worden met ‘onaangepast gedrag’ – maar waar zijn de symptomen die gebundeld zouden kunnen worden tot een objectief veralgemeenbaar syndroom?
In een tweede gesprek focaliseert de psycholoog op de gezinssituatie. De jongen is enig kind, de ouders zitten volop in een huwelijkscrisis. Moeder is van hogere komaf, vader komt uit een lager milieu maar heeft zichzelf socio-economisch opgewerkt. Beiden werden indertijd verliefd op het andere in de ander, beiden verwijten de ander nu dat andere – een vrij typisch scenario. Moeder houdt er een vriend op na, vader werkt zich te pletter en ontvlucht de confrontatie. Hij werkt zich te pletter in een… mercedesconcern. En – oh toeval – de streek waar de jongen de auto’s achterlaat, is de geboortestreek van de moeder waar de naam van haar familie nogal wat weerklank heeft.
De te diagnosticeren symptomen komen daardoor in een volledig ander daglicht te staan. Over wiens symptomen gaat het hier eigenlijk? De zoon ligt verdeeld tussen de vader en de moeder, zijn gedrag kan duidelijk niet geïsoleerd begrepen worden. Vanuit een psychoanalytisch denkkader duikt hier onmiddellijk de idee op dat zijn gedrag een antwoord is op het verlangen van de Ander, de vader en de moeder. Met als verbijzondering bovendien dat hij zich daar zelf niet of nauwelijks van bewust is – “L’inconscient, c’est le discours de l’Autre” (Lacan, passim). Vanuit een systeemtheoretische optiek kan de jongen als symptoomdrager van het gezin gediagnosticeerd worden. Vanuit een cognitief-gedragsmatige aanpak zal men zijn gedrag als aangeleerd beschouwen, met als bijbehorende vraag: wie leert er wie wat, en waarom?
Welke theorie men ook moge hanteren, één gemeenschappelijke factor treedt duidelijk naar voor: de diagnose kan zich niet beperken tot de jongen alleen, binnen elke benadering staat de impact van de ander centraal. Dit is een eerste verschil met de medische diagnostiek: een klinische psychodiagnostiek kan niet beperkt blijven tot het individu. De psychische identiteit en de eventueel bijbehorende psychopathologie en afwijkend gedrag moeten sowieso begrepen worden vanuit een context waarin de ander een even belangrijke plaats toegewezen krijgt als dit individu.
Ondertussen is ook een tweede verschil met de medische diagnostiek duidelijk geworden. De stap van een aantal geïsoleerde symptomen naar een objectief veralgemeenbaar syndroom dat nagenoeg overal identiek is, die stap kan hier niet gezet worden. Wel integendeel: al naargelang de diagnosticus verdere informatie verzamelt, wordt de situatie des te specifieker, en de veralgemeenbaarheid raakt meer en meer zoek. Waar binnen de medische diagnostiek de symptomen gehanteerd kunnen worden als tekens die verwijzen naar een achterliggende, veralgemeenbare en isoleerbare aandoening, worden we binnen de klinische psychodiagnostiek geconfronteerd met betekenaars, die steeds verschuivende betekenissen kunnen dragen binnen een bepaalde interactie tussen de patiënt en de ander.[1] De betekenaar ‘Mercedes’ zal in een andere klinische situatie nooit dezelfde betekenissen bevatten als in voorliggend geval. De veralgemeenbaarheid ontbreekt, we beëindigen het psychodiagnostisch proces met een categorie waarvan n = 1. De klinisch psychodiagnostische vraag is dan niet zozeer: “welke afwijking heeft deze patiënt?”, maar wel: aan wie of wat refereren de symptomen, welke betekenissen en functie dragen ze binnen welke verhouding ten opzichte van wie? Er moet een onderliggende en vooralsnog onzichtbare structuur zijn die het geheel bepaalt, en waarvan de patiënt het kruispunt is.
Als besluit voor deze eerste vergelijking kunnen we stellen dat medische en klinische psychodiagnostiek op dit vlak radicaal tegengesteld zijn. De beweging binnen een medische diagnostiek gaat van particulier (symptomen) naar algemeen (syndroom), gebaseerd op een semiotiek en beperkt tot één individu. Binnen de klinische psychodiagnostiek gaat het van algemeen (aanmeldingsklacht) naar particulier (n=1), gebaseerd op een betekenaarssysteem binnen een verhouding tussen subject en ander.
Gebaseerd op een achterliggend kennisgeheel
Ondanks de complexiteit van de medische kennis is het toch zo dat zij een relatief uniform karakter vertoont, waarbinnen de opvattingen inzake etiologie meteen ook een afgelijnd beeld bieden van wat als ziek en gezond beschouwd kan worden. De situatie binnen de klinische psychodiagnostiek is van een volledig andere aard. Niet alleen ontbreekt het uniform karakter – er zijn heel wat verschillende achtergrondtheorieën die elk hun eigen visie op het psychisch functioneren naar voor schuiven – bovendien is het ook zo dat het een andere vraagstelling betreft. Een aantal uitzonderingen buiten beschouwing gelaten, betreft het hier niet de vraag of iemand ziek of gezond is, maar wel de vraag of iemand al dan niet als psychisch normaal of abnormaal beschouwd kan worden. In tegenstelling tot de medisch absolute norm (koorts begint aan 37°) botsen we op de problematiek van een steeds relatieve norm (wat is afwijkend gedrag binnen welke vorm van een afwijkende psychische identiteit? Wat is afwijkend?). Een dergelijke vraagstelling is zo centraal dat we er uitvoerig op ingaan. We kunnen drie invalshoeken onderscheiden.
Een eerste invalshoek probeert het onderscheid normaal/abnormaal in hedendaagse wetenschappelijke termen te beschrijven, d.w.z. via kwantificering. Psychische normaliteit wordt bijgevolg begrepen in termen van gemiddelde, standaardafwijking en modale persoonlijkheid. Dit impliceert de toepassing van mathematische criteria op psychische kenmerken, waarbij de bekende klok van Gauss het beeld van een normaalverdeling inluidt: de grote groep normalen neemt de middenmoot in beslag, terwijl de abnormalen de kleinere uiteinden links en rechts van het centrum voor hun rekening nemen. Bekendste toepassing hiervan is zonder twijfel het intelligentiequotiënt en de zogenaamde normaalverdeling daarvan over de populatie.
Binnen het klinische veld is er evenwel omzeggens niets gekwantificeerd. De vraag is of dit überhaupt wel kàn.[2] Als we een meetproces willen doorvoeren, dan hebben we een objectieve maateenheid nodig: centimeters, kilo’s, graden… Een dergelijke objectieve maateenheid is binnen het klinisch vakgebied niet voor handen. Wat is de maateenheid voor depressie, en hoe zou een ‘gemiddelde depressiviteitquotiënt’ er moeten uitzien? Binnen de hedendaagse psychodiagnostiek zijn er weliswaar een aantal schalen ter beschikking waarmee men angst, depressie… probeert te meten. Nadere analyse toont evenwel dat dergelijke meetprocessen neerkomen op het tellen van… woorden, uitdrukkingen waarlangs de patiënt moet inschatten in welke mate hij er al dan niet aan beantwoordt.
Het eindresultaat van dergelijke metingen mag dan wel cijfermatig zijn, toch hebben dergelijke cijfers nooit hetzelfde statuut als in de natuurwetenschappen, en vragen ze steeds om interpretatie. Een objectieve maateenheid als dusdanig is er niet. Voor zover men toch een poging ondernomen heeft om een dergelijke objectieve maateenheid te installeren, moest men wel terugvallen op organische parameters. De mate van agressie zou dan bijvoorbeeld overeenkomen met de objectief meetbare hoeveelheid testosteron in het bloed. De ervaring wijst evenwel uit dat de stap van deze objectieve ‘markers’ naar het subjectief gedrag nooit rechtlijnig is, wel integendeel. Het avontuur met de zogenaamde leugendetector spreekt hier boekdelen. Ondanks de objectieve meting van zweetproductie, hartslag en bloeddruk kan er nauwelijks een rechtlijnig verband vastgesteld worden tussen de gemeten resultaten enerzijds en het waarheidsgehalte van wat de proefpersoon produceert anderzijds. Ruimer gesteld: bij mijn weten is er inzake psychopathologie geen vast verband tussen objectief vaststelbare parameters voor een bepaald psychisch probleem en de subjectieve beleving en uitingsvorm daarvan (Silvestre, 1981, p. 27; Koster van Groos, 1989, p. 353).
De onmogelijkheid inzake objectieve kwantificering belet evenwel niet dat deze invalshoek in de praktijk schering en inslag is: ‘een meer dan normale separatieangst’, ‘een zware persoonlijkheidsstoornis’, ‘een excessieve puberteitscrisis’. Een dergelijke weging kan in het beste geval slechts terugvallen op de klinische intuïtie en ervaring van de observator, in het slechtste geval op zijn spiegelbeeld. We zullen in een volgend hoofdstuk het gevaar van een dergelijke intuïtieve diagnostiek bespreken.
Ongemerkt zijn we hiermee bij het volgend perspectief aanbeland. Deze tweede invalshoek betreft de normaliteit als ideaal, als utopie, wat evenzeer betekent dat het als dusdanig niet bestaat. S. Freud (1992 [1937], K. B. 4, pp. 245 en p. 250) schrijft "dat een normaal ego, net zoals normaliteit in het algemeen, een ideële fictie is". Hier wordt plaats geruimd voor alle ideale en dus ideologische beschrijvingen over hoe de mens zou moeten zijn. De titel van het eerste Westers psychologisch traktaat uit 1590 kan als paradigma dienen: Psychologia, hoc est de hominis perfectione (Psychologie, d.w.z. over de vervolmaking van de mens, door Goclenius uit Marburg).
De diagnostiek neemt hier een merkwaardige vorm aan: er wordt een ideaal mensbeeld geponeerd, en vervolgens valt de onderzoeker terug op een schatting van ‘de nog af te leggen weg’ voor die bepaalde patiënt om uiteindelijk het ideaal te bereiken. Met andere woorden, men laat in het merendeel der gevallen de etiologie blauw-blauw om zich via de diagnose onmiddellijk maar te concentreren op het te bereiken eindpunt. Een dergelijke redenering wordt geïllustreerd door het feit dat heel veel psychodiagnostische tests een ideale eindscore bevatten, waarbij het verschil tussen de behaalde en de ideale score een beeld biedt van de zogenaamd nog af te leggen weg. Het is dan ook geen toeval dat de diagnosticus vaak zegt dat hij nog een aantal testen moet ‘verbeteren’ – hij wordt plots een leerkracht en de behandeling komt neer op een leer- of (her)opvoedingsproces waarbij de pupil zo dicht mogelijk bij de ideale eindscore gebracht moet worden. Bovendien vooronderstelt een dergelijke invalshoek dat men ook in staat is deze ideale normaliteit te definiëren. Aangezien we niet te maken hebben met een objectieve externe norm (koorts begint aan 37°), maar met een steeds relatieve want sociaal bepaalde norm, wordt een dergelijke opdracht alles behalve eenvoudig en steeds voor discussie vatbaar.[3]
Het hanteren van een dergelijke invalshoek leunt aan bij wat we hoger de intuïtieve diagnostiek genoemd hebben: het lijkt bruikbaar, het lijkt een kwestie van gezond verstand, van persoonlijke ethiek, enz. Als Lacan (1986 [1959-1960], pp. 18-19) in zijn seminarie over de ethiek de therapeutische idealen samenvat als zijnde het ideaal van de menselijke liefde, van de authenticiteit, van de onafhankelijkheid, dan zal menig therapeut verheugd ja knikken, zodat de beargumenteerde afwijzing die erop volgt, des te harder aankomt. Voorbij de aantrekkelijkheid van een overigens steeds variabele inhoud (de geponeerde idealen) vergeet men het achterliggende formele systeem. Dit is niets anders dan een dwingende ideologie, de zoveelste aliënatie opgelegd aan de hedendaagse homo psychologicus, waarbij de therapeut het 'goede' bepaalt voor zijn cliënt. Hierbij treedt er een verwarring op tussen psychotherapie en (her-)opvoeding. Dit laatste kan niet zonder het vooropstellen van idealen, het eerste is evenwel van een andere orde. Mensen komen vaak genoeg in moeilijkheden wanneer hun idealen doorprikt worden.[4] Hen op dat ogenblik nieuwe idealen inlepelen met therapeutische bedoelingen, lijkt op een ontwenningskuur voor opium via morfine. Een psychotherapie moet hen de kans bieden tot ondervraging van het hoe en het waarom van die idealen, de subjectieve geschiedenis ervan, zodat bepaalde keuzes kunnen worden overgedaan.[5]
Het gevaar binnen een dergelijke benadering gaat bovendien verder dan het aliënatieaspect – naar de limiet toe is dit laatste vermoedelijk onvermijdelijk binnen elke vorm van psychotherapie. De verborgen adder onder het gras werd het scherpst verwoord door T. Szasz (1972, p. 26): "Iedere regel, norm, van psychische gezondheid schept een nieuwe categorie van geesteszieke personen". De segregatiefunctie van het psychopathologisch bedrijf komt hier duidelijk tot uiting: een bepaalde groep benoemt zichzelf als de Normalen door de anderen te catalogeren als de Abnormalen ("Ik ben oké, jij bent niet oké, dus alles is oké"). Dat men daarna dit normale ook voor de anderen wil, verleent het geheel een altruïstisch vernislaagje waarmee men bijvoorbeeld ook de kolonisaties rechtvaardigde. De voorbeelden van een dergelijk misbruik zijn het scherpst zichtbaar binnen de totalitaire régimes, alwaar psychiatrie en psychodiagnostiek al heel snel misbruikt werden voor dergelijke doeleinden.[6] Dichter bij ons is een dergelijke toepassing minder makkelijk zichtbaar omwille van het gebrek aan afstand. Toch kunnen we minstens twee voorbeelden naar voor schuiven. Eén van de belangrijkste persoonlijkheidsstoornissen vandaag is de zogenaamde… antisociale persoonlijkheidsstoornis. En daarbij aansluitend: de vroegere pervert wordt vandaag herdoopt tot de zogenaamde parafiel, in tegenstelling tot zijn normale (gezonde?) tegenhanger, de normofiel.[7] Commentaar overbodig.
De gevolgen van de redenering waarbij normaliteit binnen het perspectief van het ideaal gesteld wordt, kunnen we als volgt samenvatten. Ten eerste, we krijgen een duidelijke vermenging van psychopathologie en criminaliteit, waarbij het mes langs twee kanten snijdt: crimineel gedrag wordt aanvaardbaar, want verklaarbaar, psychopathologisch gedrag wordt bestrafbaar, want afwijkend. Het mag dan ook geen toeval heten dat Beyaert (1987) vaststelt dat steeds meer psychiatrische patiënten de Nederlandse huizen van Bewaring en gevangenissen gaan bevolken, idee dat door De Ridder (1987) bevestigd wordt. Ten tweede, psychiatrie en klinische psychologie worden de beoordelaars van het maatschappelijk bestel, met als uitersten de aanklagers van de pathogene maatschappij enerzijds, en de bewakers van de goede orde anderzijds. Bij dit laatste wordt de psychologische praktijk dé methode voor sociale beheersing en verplichte adaptatie. De verwittigingen daartegen vinden we niet zo vaak binnen ons eigen vakgebied maar wel binnen een aantal pareltjes van de wereldliteratuur (Brave New World en 1984). Dit confronteert ons ten volle met het ethische aspect van het klinisch psychologische bedrijf. Waar men naïef redeneert in termen van aangepast/onaangepast gedrag, eventueel zelfs gewenst/ongewenst gedrag, begeeft men zich op zeer gevaarlijk terrein. Wie wenst er hier wat in naam van wie?
Het derde perspectief betreft normaliteit als ontwikkelingsproces. Normaliteit dient over een tijdsverloop bestudeerd te worden, mag geen momentopname zijn. Dit idee lijkt ons om meerdere redenen de meest correcte benadering. Diagnoses, en ook therapie, zijn vaak slechts momentopnames, waarbij men het aspect 'moment' vergeet. Het allereerste historische voorbeeld hiervan is Bertha Pappenheim, beter bekend onder haar patiëntenpseudoniem Anna O. Als één van de zwaarste gevallen uit de Studies over hysterie (Freud & Breuer, 1993 [1895]) wordt zij later herlabeld als schizofrene psychose (Bram, 1965). Groot was dan ook de verrassing als men nog later tot de ontdekking kwam dat zij – in tegenstelling tot de verwachting gekoppeld aan een dergelijke diagnose - een wonderwel creatief en gevuld leven geleid heeft gedurende de veertig jaar die op de behandeling volgden (Freeman, 1977).
Dit procesidee vinden we bij heel veel auteurs terug, meestal gekoppeld aan de opvatting dat een mensenleven in een aantal fasen verloopt, waarbij elke periode een bepaalde problematiek en eventuele afwijkingen met zich meebrengt. Het model voor deze idee valt zonder twijfel te zoeken in de organisch-lichamelijke ontwikkeling van de mens, waar inderdaad kwantitatieve criteria voorhanden zijn, en afwijkingen aanduidingen opleveren voor pathologische verstoringen. Ditzelfde idee onveranderd transplanteren naar een klinische psychologie wordt een flink stuk moeilijker. Een groot aantal ontwikkelingspsychologische gegevens zijn evenzeer of zelfs meer omgevingsbepaald dan aangeboren, wat dan doorheen de verschillende culturen nogal anders ingekleurd kan worden. Wat ik hier vooral wil onderstrepen, is het feit dat elke psychische ontwikkeling plaatsgrijpt in interactie met de Ander en dat de impact van die Ander bijgevolg niet mag verwaarloosd worden binnen een klinische psychodiagnostiek.[8]
Daarbij aansluitend moet ook opgemerkt worden dat binnen deze redenering het accent op een chronologisch rechtlijnig tijdsverloop ligt. Inzake psychopathologie kan evenzeer een andere redenering naar voor geschoven worden, met name gebaseerd op de ‘Nachträglichkeit’, het feit dat met vanuit het heden een aantal elementen uit het verleden herinterpreteert (Freud, 1981 [1918[1914]]). Een depressieve patiënt zal in zijn levensverhaal vooral de negatieve elementen benadrukken, en dit als gevolg van zijn depressieve toestand. Dit negatief levensverhaal beschouwen als de oorzaak van de depressie, is bijgevolg een te overhaaste conclusie.
Los van deze opmerkingen is het evenwel duidelijk dat binnen een bepaalde cultuur een ervaren clinicus terecht een aantal min of meer typische levensfasen kan onderscheiden. Probleem hierbij is dat we onvermijdelijk terug moeten vallen op de benadering van normaliteit als gemiddelde. Wat is een gemiddelde puberteitscrisis? Hoe lang duurt de koppigheidsfase? Wat is de doorsnee midlifecrisis? Ook hier zijn de eventueel voorhanden zijnde cijfers relatief, en moeten ze telkens geïnterpreteerd worden in functie van het particuliere van die bepaalde patiënt. Het oordeel daarover wordt andermaal overgelaten aan de klinische intuïtie van de individuele veldwerker.[9] Het hanteren van een externe, socio-culturele norm moet heel zeker aangevuld worden met een norm ter hoogte van het te diagnosticeren subject – en dit laatste wil men nogal eens over het hoofd zien.
Het voornaamste risico van deze invalshoek is meteen een risico die het volledige klinisch-psychologische veld omvat. De stelling dat alles binnen een tijdsperspectief dient gesitueerd, impliceert dat het actuele verklaard wordt in functie van het verleden, en dat deze beide de toekomst zullen determineren. Anders gesteld, alles van het heden is verklaarbaar in functie van het verleden, ook het normale. Het risico wordt dan dat impliciet de volgende boodschap doorgegeven wordt: wat teruggevoerd kan worden tot de levensgeschiedenis, is verklaarbaar, begrijpbaar, en dus ook aanvaardbaar. De hyperbolische ontwikkeling van de ‘verzachtende omstandigheden’ kan hier als illustratie dienen. “Hij slaat zijn vrouw, maar ja, hij heeft een ongelukkige jeugd gehad”. Er zijn evenwel ook ethische grenzen aan de waanzin. Doorheen dit boek zal ik telkens blijven benadrukken dat deze twee velden – het klinisch-psychologische en het juridisch-normatieve – duidelijk onderscheiden moeten worden.
Als besluit betreffende het tweede vergelijkingspunt tussen medische en klinisch psychologische diagnostiek kunnen we stellen dat de achtergrondtheorie in ons vakgebied heel wat minder éénduidig is. De voornaamste reden daarvoor ligt in het verschillend object: ziek/gezond versus normaal/abnormaal. De criteria voor dit laatste onderscheid kunnen nooit van dezelfde orde zijn als deze inzake ziek/gezond. Het kwantitatieve aspect is niet meer dan een globale inschatting, en de diagnostische gegevens moeten telkens particulier geïnterpreteerd worden. Daarvoor heeft men een sturende achtergrondtheorie nodig inzake de psychische identiteit en de ontwikkeling daarvan.
[1]. Een teken verwijst steeds naar een vastliggende betekenis: een rood verkeerslicht betekent stoppen. Een betekenaar verwijst naar een onderliggende, steeds verschuifbare betekende, zodat er hier geen sprake is van een vastliggende betekenis. Deze wordt bepaald door de ruimere, linguistische en sociale context waarbinnen een betekenaar gebruikt wordt (vergelijk de betekenaar uil in: “Wat baten kaars en bril als de uil niet zien wil?” en in: “Kijk eens, wat een prachtige uil!”). Dit gaat terug op de structurele linguistiek (de Saussure, 1976).
[2]. Zelfs de meting van de intelligentie ligt al jarenlang onder vuur. Ook daar is het helemaal niet duidelijk of er objectieve externe parameters aanwezig zijn. Vandaar de hedendaagse voorzichtige definitie: intelligentie is datgene wat gemeten wordt door intelligentietests.
[3]. Eén eenvoudig voorbeeld. E. Jones (1931) stelt drie idealen als eindpunt: de "happiness", te begrijpen als vrij zijn van angst, de "efficiency", te weten de "full utilization of a person's potential" en de "adaptation to reality", geconcretiseerd in de "relation to one's fellows". Met Bettelheim kunnen we stellen dat een persoon die volledig vrij is van angst, nooit iets zal realiseren, want angst is dé menselijke drijfkracht bij uitstek, idee die door J. Monod van een genetische en soort-specifieke basis werd voorzien. Het tweede criterium, d. i. "het volledig gebruik van iemands potentie" staat dus al in complete contradictie met het eerste criterium, en lijkt ons overigens vrij vermoeiend. Wat het derde criterium betreft, dit werd het koninginnestuk van Hartmann en Cie (1939), waarbij wij onmiddellijk een man van iets latere datum, met name Eichmann als voorbeeld willen aanvoeren van iemand die perfect aangepast was aan zijn realiteit.
[4]. Een hedendaags voorbeeld hiervan dat de hulpverleners zélf treft, is het zogenaamde burn-out syndroom (Vanheule, 2001a-b-c).
[5]. Bij bepaalde patiënten is dit onmogelijk, op grond van bio-psycho-sociale factoren. Op dat ogenblik verlaat men het psychotherapeutisch veld, en dient men te werken vanuit een veel meer dwingende invalshoek, vaak ‘psychologische begeleiding’ genaamd.
[6]. In de geschiedenis van het ‘vrije westen’ is dit historisch ook makkelijk aanwijsbaar. Bekijken we even deze segregatie bij de grondlegger van de Amerikaanse psychiatrie, Benjamin Rush. Na de Amerikaanse burgeroorlog (waar het ook al over segregatie ging) ontdekte deze wetenschapper twee nieuwe geestesziektes: “Anarchia” en “Revolutiona”, beide quasi ongeneeslijke aandoeningen die om radicale 'medische' ingrepen vroegen. Deze kiene observator schreef nog een andere ontdekking op zijn naam, betreffende "de storing in het principe van het geloof of van het vermogen om te geloven (...). Dit geestelijk vermogen is onderhevig aan stoornissen en ziektes, hetgeen leidt tot het onvermogen te geloven in dingen die geschraagd worden door heel de klaarblijkelijkheid welke doorgaans geloof poneert". De voornaamste subcategorie van deze eveneens ernstige aandoening betrof "personen die weigeren te geloven aan het nut van de geneeskunde". Wie enigszins bekend is met de structurele kliniek van de hysterie en met de verhouding tussen hysterisch discours en meesterdiscours, zal hier wel een en ander herkennen (Szasz, 1972, p. 172, p. 176 en p. 186).
[7]. “Normophilia: a condition of being erotosexually in conformity with the standard as dictated by customary, religious, or legal authority” (Money, 1988, p. 214). Parafilie wordt dan het niet “in conformity” zijn.
[8]. Met ‘Ander’ duiden we het geheel aan van de typisch menselijke omgevingsfactoren (opvoeding, cultuur, onderwijs, media…) die langs de taal via een ‘ander’ uitgeoefend worden op elk individu, en dan vooral tijdens diens ontwikkeling. We komen daar later uitvoerig op terug.
[9]. Het drama begint gewoonlijk pas bij de toepassingen daarvan in de tweede generatie, deze van de leerlingen. De fasen, die oorspronkelijk gedistilleerd werden uit een groot aantal genuanceerde en dus waardevolle klinische ervaringen, en die als dusdanig slechts een modaal beeld bieden, die fasen worden vaak genoeg door de tweede generatie als een dwingend keurslijf gehanteerd. Het klassieke voorbeeld betreft de door Abraham en Freud ontwikkelde idee van libidineuze organisaties die telkens in het licht van het castratiecomplex een bepaalde functie voor het subject innemen. Deze uiterst genuanceerde en vrij moeilijke theorie functioneerde vijftig jaar post datum als hoofdstuk in quasi elke opleiding voor kinderverzorgsters die aldus vernamen dat het kind éérst doorheen de orale fase moet, vervolgens de anale binnentreedt om uiteindelijk in het genitale paradijs te arriveren. Wee de driemaander die met zijn piemeltje speelt, die is te vroeg ('praecox')! Een minder klassiek en meer pijnlijk voorbeeld in dit verband betreft de stervensbegeleiding. Sedert de studie van Kübler-Ross weet men dat het stervensproces een aantal fasen kan doorlopen, die vaak in een typische volgorde optreden. Ik heb het meegemaakt dat binnen een universitair ziekenhuis een stervende patiënte tegen haar wil in door de welwillende psychologe verplicht werd de 'juiste' volgorde van deze fasen te doorlopen teneinde op de 'juiste' manier te sterven... (met name: “shock and denial, anger, bargaining, depression, acceptance”, Kübler-Ross, 1969).
Geen opmerkingen:
Een reactie posten